京医保发〔2026〕9号
各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构，有关单位：
为加强医疗保障基金监管，进一步规范医疗保障行政处罚自由裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）等相关法律、法规、规章的要求，结合北京医保执法工作实际，对《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2025版）进行修订，现将修订后的《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2026版）印发给你们，请遵照执行。
北京市医疗保障局
2026年10月29日
北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准（2026版）
第一章 总则
第一条 为规范本市医疗保障行政处罚自由裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》和医保基金监管领域相关法律、法规、规章，结合本市医保基金监管工作实际，制定本基准。
第二条 本基准所称医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在法定行政处罚权限范围内，根据立法目的和行政处罚的原则，在法律、法规、规章规定的行政处罚的种类和幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人的主观过错等因素，合理确定行政处罚种类和幅度的权限。
第三条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当遵循处罚法定、过罚相当、公平公正、处罚和教育相结合、程序正当的原则，做到事实清楚、证据确凿、理由充分、适用法律得当。
第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权的主体为北京市医疗保障局。
第五条 违法行为涉嫌构成犯罪的，应当按照国家和北京市有关规定移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚代替刑罚。
第六条 实施行政处罚，应当以法律、法规、规章为依据。
本基准是医疗保障行政处罚裁量执行的指导性文件，法律、法规、规章或国家医疗保障局、北京市政府对行政处罚裁量权另有规定的，适用其规定。
第二章 基本规则
第七条 本基准中各类违法行为依据社会危害性划定为A、B、C三个基础裁量档次。其中，“违法行为本身社会危害性严重的”对应A档，“违法行为本身社会危害性一般的”对应B档，“违法行为本身社会危害性轻微的”对应C档。
第八条 医疗保障法律、法规、规章规定的处罚种类主要包括警告、罚款、没收违法所得等。
第九条 综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害性等因素，将处罚裁量基础档划分多个基础裁量阶次，违法情节由轻到重，裁量阶次由低到高。
第十条 从轻处罚应当在裁量基准阶次内选择较低的处罚，从重处罚应当在裁量基准阶次内选择较高的处罚，法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，从轻处罚应低于最低罚款数额（倍数）和最高罚款数额（倍数）的中间值，从重处罚应高于中间值，法律、法规、规章另有规定的除外。减轻处罚应当选择低于裁量基准的阶次实施处罚。发现当事人多个违法行为违反多条规定的，应当分别确定适用的裁量基准。
第十一条 针对各类违法行为设定的基础裁量阶次，每个基础裁量阶次所对应的裁量幅度最低为依法“从轻”处罚的下限、最高为依法“从重”处罚的上限。属于应当或可以减轻处罚情节的，可以跨越基础裁量阶次实施处罚。
第十二条 行使医疗保障行政处罚裁量权，对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的，适用同一法律依据的违法行为，处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当。
第三章 从轻减轻从重处罚和不予处罚的适用
第十三条 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻处罚：
（一）已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的；
（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；
（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；
（四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；
（五）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；
（六）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。
第十四条 当事人有下列情形之一的，可以从轻或者减轻处罚：
（一）积极配合医疗保障行政部门调查，如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；
（二）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；
（三）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；
（四）法律、法规、规章规定其他可以从轻或者减轻行政处罚的。
第十五条 对于造成医疗保障基金损失的行为，符合本基准第十三条、第十四条规定的一种情形，可以在依法确定罚款金额的基础上，减少相当于基金损失金额百分之三十的罚款，并可以累计减罚，处罚金额不得低于基金损失金额的百分之五十；骗取医疗保障基金支出的，处罚金额不得低于基金损失金额的2倍。
第十六条 医疗保障基金损失按项目认定。实施按病种付费的，按照按病种付费有关规则具体认定医疗保障基金损失。综合案件事实和证据，对按病种付费下因病例入组错误，从而造成医疗保障基金损失的，可以采取下列方式计算：
（一）应当编入与实际编入两个病种之间的医疗保障基金支付标准的差额；
（二）应当编入病种与按项目付费计算的差额；
（三）其他方式。
违法行为导致后续发生的符合规定的医药费用因起付线、分段报销比例等结算因素变化而增加的医疗保障基金支出，不计入医疗保障基金损失。
医疗保障基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。具体计算比例可从以下三种比例中选取一种：
（一）违法违规项目涉及的参保人员的参保类型对应的报销比例；
（二）定点医药机构上一年度基金实际支出总额与上一年度医保内费用总额的比例；
（三）国家医疗保障局上一年度对北京市定点医药机构飞行检查中采用的计算比例。
法律、法规、规章或国家医疗保障局、北京市政府对医疗保障基金损失计算方式另有规定的，适用其规定。
第十七条 当事人有下列情形之一的，依法不予行政处罚：
（一）不满十四周岁的人有违法行为的；
（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或不能控制自己行为时有违法行为的；
（三）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；
（四）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；
（五）违法行为在二年内未被发现的；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外；
上述期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。
（六）法律、法规、规章规定其他依法不予行政处罚的。
对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，应当对当事人进行教育，并及时移交医疗保障经办机构按照协议约定作出处理。
第十八条 当事人初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
第十九条 当事人有下列情形之一的，应当从重处罚：
（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；
（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次（含）以上同一性质违法行为的；
（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；
（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；
（五）法律、法规、规章规定其他应当从重处罚的。
第二十条 同时具有本基准第十九条规定的两个以上从重情形，且不具有第十三条、第十四条规定的从轻、减轻情形的，应按违法行为对应的最高裁量基准阶次实施处罚；
同时具有本基准第十九条规定的从重情形和第十三条、第十四条规定的从轻、减轻情形的，应根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。
第四章 行政处罚裁量权的实施
第二十一条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当听取当事人的陈述申辩，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。
不得因当事人的申辩而加重处罚。
第二十二条 需要对违法行为实施行政处罚的，行政处罚案件承办部门在案件调查终结后，应当提出行政处罚建议并制作案件调查终结报告。调查终结报告应当记载拟作出行政处罚的种类和幅度，阐述行使行政处罚裁量权的事实、理由和依据。
第二十三条 违法行为发生且终了于本裁量基准施行前的，行政处罚按照行为发生时的裁量基准执行，但适用本裁量基准行政处罚较轻的，按照本裁量基准执行。
违法行为开始于本裁量基准施行前，但持续或继续至本裁量基准施行后的，原则上按照本裁量基准执行，同时对于发生于本裁量基准施行前的部分，可以综合考虑案件情节后参考行为发生时的裁量基准从轻处理。
第二十四条 适用本基准将导致个案处罚明显不当的，可以在不与法律、法规和规章相抵触的情况下，变通适用裁量基准，但须经北京市医疗保障局集体讨论决定，并充分说明理由。
北京市医疗保障局应当加强对行政处罚裁量权行使情况的监督检查。
第二十五条 除当场行政处罚外，对行政处罚裁量权实施结果实行审核制度。
（一）不予处罚、从轻处罚、减轻处罚等不需要北京市医疗保障局集体讨论的行政处罚决定，由医疗保障行政部门负责人审核批准；
（二）需要北京市医疗保障局集体讨论的行政处罚决定，按照《北京市医疗保障局关于印发〈行政执法公示制度实施方案〉〈行政执法全过程记录制度实施方案〉〈重大行政执法决定法制审核制度实施方案〉的通知》的规定审核批准。
第二十六条 因行使行政处罚裁量权不当，导致医疗保障行政处罚显失公正，构成执法过错的，应当依照相关规定追究有关人员的过错责任。
第五章 附则
第二十七条 北京市医疗保障局依据本基准制定《北京市医疗保障行政处罚裁量细则》（以下简称《裁量细则》）。《裁量细则》对有关违法行为未作规定或者规定不明确的，应当参照本基准的相关要求，结合案件实际，综合考量作出行政处罚决定。
北京市医疗保障局根据《裁量细则》的执行情况定期对其进行修订和完善。
第二十八条 除另有规定外，本基准及《裁量细则》所称的“以上”、“以下”，包括本数；所称的“未满”、“未达到”、“超过”，不包括本数。
第二十九条 本基准及《裁量细则》，由北京市医疗保障局负责解释。
第三十条 本基准及《裁量细则》自发文之日起实施。原《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2025版）及《北京市医疗保障行政处罚裁量细则》（2025版）同时废止。
