怀政发〔2015〕40号
各镇乡人民政府、街道办事处，区政府各委办局，各区属机构：
《怀柔区2016年新型农村合作医疗统筹及补偿办法》已经2015年第23次区政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
北京市怀柔区人民政府
2015年12月30日
怀柔区2016年新型农村合作医疗统筹及补偿办法
为进一步完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，提高农民医疗保障水平，按照《北京市财政局北京市卫生局关于印发北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法的通知》(京财社〔2008〕2535号)、《北京市卫生局关于将医事服务费纳入新型农村合作医疗基金报销范围的通知》(京卫基层字〔2012〕12号)、《北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局北京市民政局关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知》(京卫基层字〔2014〕8号)、《北京市卫生和计划生育委员会关于将河北省燕达医院纳入北京市新型农村合作医疗定点医疗机构的通知》(京卫基层字〔2014〕18号)、《北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局关于2016年度北京市新型农村合作医疗筹资标准有关事宜的通知》(京卫基层〔2015〕14号)等文件要求，结合本区实际，就做好2016年新农合统筹及补偿工作制定本办法。
一、适用范围
本办法适用于具有本区农业户口的农村居民、辖区外与本地人员合法领取结婚证的农民(男女双方均为农业户口)。农民以户为单位，自愿参加新农合，当年参合当年受益。坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障原则。
2016年出生的农业户口的新生儿，父母双方均已参合的，可在出生后3个月内加入新农合，享受2016年新农合补偿政策。
二、基金筹集与管理
(一)基金筹集
2016年新农合基金，按实际参加新农合每人每年1200元的标准筹集。其中，市财政每人每年补助385元；区、镇乡两级财政按6∶4比例负担，区财政每人每年补助393元，镇乡财政每人每年补助262元；农民个人每人每年缴费160元。
(二)统筹基金缴纳
1.统筹基金缴纳程序。各镇乡社保所负责对辖区参合人员情况进行严格审核，将符合条件的参合农民基本信息录入北京市新农合信息管理系统，同时收缴个人需缴纳的基金，并为农民开具北京市新农合基金缴款专用收据；填写参合缴费汇总表，加盖镇乡政府公章后于2016年2月16日前报区新农合办公室审核，审核通过后于2016年2月20日前一次性将个人缴费基金全部上缴区财政专户。区财政适时将区、镇乡财政补助资金拨入区社会保障基金财政专户。
2.统筹基金缴纳时间。农民个人缴费时间为2016年1月1日至2016年1月31日，逾期未缴费者视为自动放弃2016年参加新农合的权利。
(三)统筹基金管理
1.本区新农合统筹基金纳入区财政社会保障基金专户，实行收支两条线管理。区财政从基金专户中预拨补偿款，用于参合农民医疗费用补偿。区新农合办公室定期向区新农合管理委员会汇报统筹基金使用情况。各镇乡每季度要在镇乡、村两级公示栏向农民公示补偿情况，并接受区新农合管理委员会和有关部门的监督检查。
2.加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度。防范基金风险，提高使用效率，审计机关继续加强对新农合基金的审计监督。
3.设立新农合风险基金。按照《北京市财政局北京市卫生局关于印发北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法的通知》(京财社〔2008〕2535号)要求，新农合风险基金从筹集的新农合基金中提取，提取总额达到当年统筹基金总额的10%。
4.设立新农合大病保险基金。按照《北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局北京市民政局关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知》(京卫基层字〔2014〕8号)要求，新农合大病保险基金从筹集的新农合基金中提取，提取总额达到当年统筹基金总额的5%。
5.新农合大病保险资金纳入区社会保障基金财政专户新农合基金账户，单独核算，专款专用。
6.新农合大病保险资金出现结余时，转移至下一年用于新农合大病保险补偿；当新农合大病保险资金入不敷出时，从当年新农合筹集基金中补入。当年新农合筹集基金入不敷出时，按照《北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法》中明确的资金补入渠道予以解决。
7.预计新农合大病保险资金年末累计结余可达到当年应筹集额度的50%时，由区卫生计生委会同区财政局适度降低下一年度新农合大病保险资金划拨比例，并向市卫生计生委和市财政局进行报告。
三、医药费补偿
(一)补偿原则
根据定点医疗机构级别，确定本区新农合医药费补偿比例、补偿起付线和封顶线。
(二)就医范围
1.选定本区各级各类公立医疗机构以及北京康益德中西医结合肺科医院、北京世纪兴华医院、北京仁和通医院、北京京北健永口腔医院、北京东方古本中医医院有限责任公司等27家医疗机构；北京市卫生和计划生育委员会所属首都医科大学附属北京友谊医院等22家医疗机构；国家卫生和计划生育委员会所属中日友好医院等16家医疗机构；驻京部队所属中国人民解放军总医院(301)等9家医疗机构；北京市昌平区中西医结合医院、丰宁满族自治县医院及河北燕达医院为本区新农合定点医疗机构(详见附件3)。
参合人员因病情需要到区外新农合定点医疗机构就医时，须经区内二级医疗机构出具转诊证明。
2.因急诊(病情危重需就近抢救)在非定点公立医疗机构住院治疗的，在渡过危险期(原则上不超过2周)后，应及时转入怀柔区新农合定点医疗机构治疗。
(三)补偿范围
2016年新农合补偿范围为参合农民在定点医疗机构，因病发生的基本医疗保险目录内的住院、门诊医药费用；计划内正常分娩发生的住院医药费用，超过农村孕产妇住院分娩财政补贴的部分，按比例补偿。享受《怀柔区贫困孕产妇生育救助暂行办法》(怀民〔2005〕57号)及参加生育保险的人员，不再享受此项政策。
(四)补偿标准
1.医药费补偿比例
(1)门诊补偿
普通门诊医药费补偿比例为50%。
门诊特殊病种补偿比例为：辖区内公立一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为80%；辖区内二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构及辖区外定点医疗机构为70%。门诊特殊病种为因患恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病在门诊所发生的医药费用。
(2)住院补偿
根据定点医疗机构级别确定本区新农合住院医药费补偿比例，即：辖区内公立一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为80%，辖区内二级定点医疗机构及5家民营定点医疗机构为60%，辖区外定点医疗机构为50%。
学生儿童住院医药费补偿比例是：辖区内公立一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为80%，辖区内二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构及辖区外定点医疗机构为70%。
17类重大疾病住院医药费补偿比例是：辖区内公立一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为80%，辖区内二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构及辖区外定点医疗机构为75%。17类重大疾病为：恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、I型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与城镇职工医保范围一致)、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。
辖区内公立中医专科医疗机构(区中医医院)中医药技术服务项目在原补偿比例(60%)的基础上提高5%。
符合“学生儿童白血病、先天性心脏病(以下简称”两病“)按病种付费”条件和要求的，按“两病”政策补偿。
2.补偿起付线
普通门诊补偿起付线标准，辖区内公立一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为100元，辖区内公立二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构及辖区外定点医疗机构为550元。普通门诊按照定点医疗机构的级别确定起付线，起付线全年各扣除1次。
门诊特殊病种起付线标准为1300元，全年扣除1次。
住院起付线标准，辖区内公立一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为300元；辖区内公立二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构为1000元；辖区外定点医疗机构为1300元。在不同级别定点医疗机构住院，按定点医疗机构起付线标准扣除起付线。在同级别定点医疗机构两次及以上住院，按定点医疗机构首次起付线标准50%扣除起付线。
3.补偿封顶线
普通门诊医药费补偿年累计封顶线为3000元。
住院和门诊特殊病种医药费补偿年累计封顶线为18万元。
(五)医事服务费补偿
新农合基金定额支付参合人员医事服务费，门诊每人次40元，急诊每人次60元。门(急)诊发生的医事服务费暂不累计计算门(急)诊医疗待遇。住院发生的医事服务费纳入住院补偿范围，并累计计算在住院医疗待遇内，补偿比例不变。
(六)下列情形不纳入新农合补偿范围
1.《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》支付范围外的费用。
2.非病情需要到非定点医疗机构发生的医药费用(病情危重需就近抢救的除外)。
3.因打架斗殴、自杀、自伤、自残、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、不孕症、试管婴儿、烟花爆竹致伤、他人侵害等造成伤害和后遗症的医疗费用。4.因医疗事故、违章作业、交通事故、刑事案件以及其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用。
5.疗养费用、网络成瘾症治疗等产生的医疗费用。
6.因生理缺陷而施行整容、美容、矫治手术的医疗费用。
7.国家和本市规定不予支付的其他情形。
(七)补偿程序
1审核程序
参合农民医药费补偿实行村、镇乡、区三级审核。参合人员在2016年度发生的医药费用单据应交给本村新农合协管员，村级初审后及时上报到镇乡社保所，镇乡社保所每月20日前(法定节假日、公休日顺延)，将本镇乡参合农民的住院及门诊医药费用单据收齐、审核，相关数据录入北京市新农合信息管理系统后，报送到区新农合办公室。区新农合办公室对各镇乡上报的参合农民医药费单据及网上数据进行复审。
2.付款方式
参合农民医药费用补偿款由北京农村商业银行股份有限公司怀柔支行代发。每月底，区新农合办公室将核准后的医药费用补偿款通过北京农村商业银行股份有限公司怀柔支行存入参合农民个人账户。
3.医药费补偿需提供以下材料
(1)住院医药费补偿需提供：《北京市住院收费专用收据》、《出院费用补偿凭证(费用清单)》、《出院诊断证明》。在本区外就医的，需要同时提供《转诊证明》。因急诊(病情危重需就近抢救)在非定点公立医疗机构住院治疗的，办理补偿手续时需同时提供急诊和住院病历复印件。17周岁及以上在校学生，补偿时需同时提供在校证明原件，并加盖所在学校公章。
(2)特殊病种门诊医药费用补偿时需提供《北京市门诊收费专用收据》、费用明细清单、《诊断证明》和处方。
(3)普通门诊医药费补偿时需提供《北京市门诊收费专用收据》，并附有明细清单。
4.新农合医药费用每月补偿1次。
四、大病保险补偿
(一)补偿范围
参合人员在2015年度新农合定点医疗机构发生的医药费用，参合人员在享受2015年度新农合补偿、民政医疗救助后，个人自付医疗费用超过2014年度全市农村居民年人均纯收入的部分，纳入本区新农合大病保险支付范围。
(二)起付线
2015年度新农合大病保险起付线为2014年度市统计局公开发布的全市农村居民年人均纯收入。2015年度起付线为20226元。
(三)补偿比例
在2015年度新农合定点医疗机构发生的，符合2015年度新农合补偿范围的费用，在新农合补偿后个人自付医疗费超过起付线以上部分实行“分段计算、累加支付”。超过起付线标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用，由新农合大病保险基金支付50%；超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用，由新农合大病保险基金支付60%，上不封顶。1个参合年度结算1次。
(四)补偿程序
2015年度新农合大病保险补偿的有关数据信息(即姓名、身份证号、医药费用及新农合补偿金额等)以北京市新农合信息管理系统的数据信息为准，区新农合办公室对网上的数据信息进行复审、比对、医疗救助(由民政部门提供数据)扣减等工作，并于2016年6月底完成2015年度新农合大病保险费用补偿工作。
五、定点医疗机构管理
为切实维护参合农民利益，保障新农合基金安全，2016年将继续严格执行《怀柔区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》(怀新农合〔2012〕3号)，进一步规范定点医疗机构的医疗行为，加强监管，使有限的新农合基金发挥更大效益。
(一)各定点医疗机构要严格执行新农合的各项政策规定，完善管理机构，健全由院长任组长、主管副院长任副组长的新农合领导小组，按业务量配备专职或兼职工作人员，并在区新农合办公室备案。
(二)定点医疗机构要加强医务人员医德医风教育，正确处理社会效益和经济效益的关系。要加强内部管理，强化服务意识，改善服务条件，积极建设“居民健康卡”的应用环境，推行“居民健康卡”的使用，优化服务流程，为参合人员提供质优、价廉、便捷的医疗服务。
(三)定点医疗机构应认真对就诊人员进行身份核实，确认为参合人员后，按照新农合相关规定进行诊疗。
(四)定点医疗机构要合理检查，合理用药，严格执行诊疗护理规范和出入院标准。严格控制参合人员的年门诊费用和住院次均费用及其他医药费用。(五)定点医疗机构要如实为参合人员提供《北京市住院收费专用收据》、《出院费用补偿凭证(费用清单)》、《出院诊断证明》以及《转诊证明》。公立医疗机构要使用财政部门统一印制的医疗收费票据；民营医疗机构要使用税务部门统一印制的医疗收费票据并附有费用明细清单。
(六)区新农合监督管理委员会、管理委员会、技术指导组要定期或不定期对定点医疗机构进行检查。对出现违反有关法律、法规的定点医疗机构，视情节轻重给予通报批评、取消定点医疗机构资格等处理，并由定点医疗机构赔偿损失。
六、其他
(一)根据《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》确定新农合医药费补偿项目，超出部分由农民个人承担。
(二)学生儿童指具有本区农业户籍，且在本市各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等职业学校(包括中等专业学校、技工学校、职业高中)、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童(包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁及以下非在校少年儿童)。
(三)发生住院费用的主要原因为17类重大疾病中的任何一种，即可按17类重大疾病的住院补偿比例进行补偿。
(四)参加新农合的低收入人群、低保人员、优抚对象等人员，符合新农合医药费用补偿条件，在办理新农合补偿手续后，再按其他相关政策进行补偿。
(五)参合人员在区内定点医疗机构应持“居民健康卡”就医，严禁违反规定使用他人的“居民健康卡”套用新农合基金；凭医药费用单据原件进行补偿，复印件无效。
(六)受就诊医疗机构条件限制需要转院诊治时，患者本人或家属应主动向转诊医生说明并要求将患者转至怀柔区新农合定点医疗机构，否则造成的在非定点医疗机构所发生的医药费用新农合不予补偿。
(七)参合人员在本年度内参加城镇医疗保险等其他社会保障制度的，不再享受新农合医药费用补偿，参合个人缴费部分不予退还。
(八)任何人不得以任何形式骗取和套用新农合基金，一旦发现，由新农合经办机构负责追回资金，并对其进行批评教育，构成犯罪的依法追究刑事责任。
(九)各镇乡录入参合人员信息包括：姓名、身份证号码、医疗证号、银行账号等，所填内容要准确、完整。
(十)参合农民发生医药费(门诊或者住院)达到起付线后，应在规定时限内将补偿所需材料交到镇乡社保所，办理相关补偿事项。为使参合人员及时领取补偿款，确保当年统筹基金及时结算，参合人员在2016年度发生的医药费用单据应在2017年1月10日前上交给本村新农合协管员，村级初审后及时上报到镇乡社保所，镇乡社保所核算录入后于2017年1月20日前报区新农合办公室。过期上报者不予办理。
七、本办法自颁布之日起施行，执行中的具体问题由区新农合办公室负责解释。