一、背景依據
2024年7月23日，國家醫療保障局正式印發《國家醫療保障局辦公室關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》，要求各統籌區自2025年1月1日起正式實施2.0版DRG分組方案。
二、目標任務
根據國家政策要求及各方建議，優化北京市DRG付費分組方案，確定病組支付標準，完善相關工作機制。
三、涉及範圍
各區醫療保障局，北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫療機構。
四、主要內容
一是升級分組方案。以國家版2.0核心分組為基礎，考慮年齡、住院時長、合併症或並發癥，以及兩家醫院專家核查發現的問題，升級形成了北京市DRG2.0版分組方案，共計682個病組。其中632個病組實際付費，其餘50個病組因無歷史數據、編碼代表性差等原因按項目付費並DRG數據模擬。
二是確定支付標準。DRG支付標準為該DRG病組權重與費率的乘積。其中，權重反映每個DRG病組的資源消耗相對於北京市所有疾病資源消耗的程度；費率代表每一權重的醫療費用。為進一步引導醫療機構規範診療行為，費率繼續沿用20425元。結合傳染病加收費用佔比提升至2%的情況，傳染病專科醫療機構費率上浮2%，為20834元。本次調整33個耗材集採相關病組不因耗材價格降低改變支付標準。
三是完善結餘留用政策。考慮到基金收支預算情況，城鎮職工基本醫療保險DRG病組結餘全部留用，城鄉居民基本醫療保險結餘按照50%比例留用。DRG結餘留用額納入總額預算對醫院進行整體清算。
四是擴大醫院範圍。在目前66家醫療機構基礎上，新增14家符合條件的三級醫療機構在職工醫保範圍內實際付費，包括11家部隊醫療機構、2家口腔醫療機構和1家康復醫療機構。33個集採病組在北京市醫療機構執行實際付費，包括居民醫保和職工醫保患者。其餘醫療機構由於中醫類、長期住院佔比高以及費用偏離度高等原因不納入DRG付費。
五是完善配套措施。按照國家醫保局要求，建立DRG付費五大工作機制。一是進一步完善溝通協商、意見收集和預付金工作機制，提高醫保精細化管理水準；二是增加特例單議工作機制，北京市特例單議數量原則上不超過DRG出院總病例的5%，合理兌現臨床價值；三是建立數據工作組機制，組建專家工作組，做好與醫療機構的資訊共用。具體實施細則另行通知。
五、執行時間
本通知自2025年1月1日起執行。