一、本通知制定的背景依據是什麼？
為落實人社部、財政部和國家衛健委關於開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作要求，做好本市工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作，結合本市實際，研究制定《關於本市開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》。
二、本市試點任務是什麼？
2024年4月1日啟動工傷保險跨省異地就醫直接結算試點，已辦理跨省異地就醫備案的工傷人員，可持社保卡（含電子社保卡，下同）直接結算跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。試點期限為一年。
三、本通知的主要內容是什麼？
本通知主要明確了本市試點工作目標，規範了本市工傷職工異地就醫直接結算相關規定，明確了異地來京就醫工傷職工直接結算有關事項，同時還強調了各級各部門的工作職責和要求。
四、本通知的創新之處在哪？
試點啟動前，本市參保工傷職工異地就醫和異地參保工傷職工來京就醫發生的費用，採取先墊付再回參保地手工報銷的方式結算。試點啟動後，本市參保工傷職工異地就醫和異地參保工傷職工來京就醫發生的符合規定的住院醫療費用、住院康復費用和輔助器具配置費用可直接結算，無需回參保地手工報銷。
五、本通知涉及哪些單位或人員？
在本市參加工傷保險的用人單位和工傷職工，異地參保來京就醫工傷職工，及本市提供工傷保險跨省異地就醫直接結算服務的協議機構。
六、本市工傷職工異地就醫直接結算有哪些注意事項
（一）哪些人員可申請辦理備案？
異地長期居住、常駐異地工作和異地轉診轉院的本市參保工傷職工，已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復申請核準或輔助器具配置確認的，可申請辦理異地直接結算備案。
（二）如何辦理備案？
可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333 APP、電子社保卡等全國統一服務入口，或參保區經辦機構窗口，申請辦理異地就醫直接結算備案。
（三）備案有效期多久？
異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工，備案有效期為一年；異地轉診轉院的工傷職工，備案有效期為六個月。
（四）哪些費用可以直接結算？
本市工傷職工在異地參與試點的工傷保險協議機構發生的符合規定的住院醫療、住院康復和輔助器具配置費用，可持社保卡直接結算，涉及第三方責任的費用除外。
（五）直接結算費用如何報銷？
異地就醫直接結算的住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用，按照就醫地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務項目等進行報銷。輔助器具配置按照本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準進行報銷。
七、異地工傷職工來京就醫直接結算有哪些注意事項？
異地工傷職工來京就醫前，需按參保地規定預先辦理備案。來京就醫時，在本市參與試點的工傷保險協議機構發生的符合規定的住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用，可持社保卡直接結算。就醫期間執行本市就醫規定和流程，享受和本市工傷職工相同的管理和服務，發生的費用納入本市工傷保險基金稽核、監管和審計。
八、各單位職責是什麼？
市人力資源社會保障局：負責工傷保險跨省異地就醫直接結算工作的組織實施及經辦事務。
市財政局：及時劃撥跨省異地就醫資金，按職責落實好資金管理相關工作。
市衛生健康委：指導相關醫療機構積極配合落實跨省異地就醫任務，保障醫療品質和安全。
九、本通知何時施行？
自2024年4月1日起施行。
十、專有名詞解釋
工傷保險跨省異地就醫直接結算：相關工傷職工在異地參與試點的協議機構持卡就醫時發生的符合規定的費用，由工傷保險基金支付，個人無需墊付。
關於《北京市工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦細則（試行）》的解讀
一、《北京市工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦細則（試行）》（以下簡稱“細則”）制定的目的是什麼？
規範本市工傷保險跨省異地就醫經辦管理服務，切實保障工傷職工跨省異地就醫權益。
二、本細則的適用範圍？
適用於北京市跨省異地就醫試點工作經辦管理服務。
三、工傷保險跨省異地就醫直接結算的範圍？
符合條件的工傷職工在參保省外提供工傷保險跨省異地就醫直接結算服務的協議機構（以下簡稱直接結算協議機構）發生的無第三方責任的住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。
四、哪些人員可以申請辦理工傷保險跨省異地就醫直接結算？
參加本市工傷保險並已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復申請核準或輔助器具配置確認的工傷職工，可申請辦理異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用直接結算。
（一）異地長期居住（工作）工傷職工：在本市以外居住（工作）半年及以上，並符合本市異地就醫、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
（二）異地轉診轉院工傷職工：本市協議機構限於醫療技術和設備不能診治或配置，並符合本市轉診轉院要求的工傷職工。
五、如何申請工傷保險跨省異地就醫直接結算？
線上可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一服務入口申請辦理，線下可到參保區經辦機構窗口申請辦理。
六、需要提交哪些申請材料？
（一）異地長期居住（工作）工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》、異地長期居住佐證材料（居住地為戶籍所在地的須提供戶籍相關材料,居住地為非戶籍所在地的須提供居住證、村（居）委會證明等)或常駐異地工作佐證材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、勞動合同等）；
（二）異地轉診轉院工傷職工：《工傷保險跨省異地就醫（康復）直接結算備案表》、本市協議機構出具的轉診轉院意見；
（三）異地配置輔助器具工傷職工：《工傷保險跨省異地配置輔助器具直接結算備案表》，並根據異地轉診轉院、長期居住、長期工作三種情形分別提供協議機構轉診轉院意見、異地長期居住或常駐異地工作佐證材料。
七、備案有效期為多長時間？
異地長期居住（工作）的工傷職工直接結算備案有效期為一年，異地轉診轉院的工傷職工直接結算備案有效期為六個月。
八、區級經辦機構審核時限為多長時間？
5個工作日。
九、備案有效期內可以多次就醫嗎？
備案有效期內，工傷職工可在就醫地直接結算協議機構多次就診並可按規定享受跨省異地就醫直接結算服務。
十、備案有效期結束後仍有異地就醫直接結算需求怎麼辦？
備案有效期結束後仍有異地就醫直接結算需求的，需重新辦理備案手續。備案有效期內喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。
十一、異地就醫工傷職工直接結算費用執行何地目錄政策？
本市工傷職工異地就醫直接結算，住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用，執行就醫地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務項目等有關規定；輔助器具配置執行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目範圍的，工傷保險基金不予支付。輔助器具配置費用低於本市最高支付限額的，按實際配置費用支付；高於本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。
十二、先住院後辦理跨省異地就醫直接結算備案行不行？
工傷職工需在入院前完成直接結算備案登記後才能享受異地就醫直接結算服務，未按規定辦理登記備案手續或在就醫地非直接結算協議機構發生的費用，不予直接結算。
十三、本市提供工傷保險跨省異地就醫直接結算服務的協議機構有哪些？
醫療機構：北京大學人民醫院、北京博愛醫院、北京北亞骨科醫院
康復機構：首都醫科大學附屬北京康復醫院、北京博愛醫院
輔助器具配置機構：德林義肢矯型器（北京）有限公司、中國康復研究中心
十四、異地參保工傷職工在本市就醫直接結算應注意哪些問題？
1.異地參保工傷職工在本市就醫直接結算需預先在參保地辦理直接結算備案手續，未按規定辦理登記備案手續或在本市非直接結算協議機構發生的費用，不予直接結算，應按參保地相關規定處理。
2.在本市就醫時，應遵守本市就醫流程和服務規範。入院登記時，需提供社會保障卡（含電子社保卡），實名就醫。
3.出院結算時，直接結算協議機構再次核驗工傷職工身份資訊和備案資訊後，按本市工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準、工傷康復服務項目等有關規定，與異地參保工傷職工結清個人負擔的費用。
4.在本市就醫的住院伙食補助費和因轉診轉院發生的交通食宿費，不納入跨省異地就醫直接結算範圍，由參保地經辦機構按照參保地政策審核報銷。
5.因結算網路系統、就醫憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用回參保地按參保地規定手工報銷。
十五、預付金的撥付流程是怎樣的？
每年1月底前，市級經辦機構通過工傷保險異地就醫系統接收由部級經辦機構確認的本市跨省異地就醫預付金收、付款通知書後，提交市級財政部門。市級財政部門對市級經辦機構提交的付款通知書和用款申請計劃審核無誤後，進行劃款。
十六、預付金額度不夠怎麼辦？
當異地就醫季度清算資金佔預付金使用率達到80%及以上時，可啟動針對參保省的預付金緊急調增流程。經部級經辦機構審核確認後，參保省對就醫省進行預付金調增資金付款。
十七、如遇故障導致費用無法直接結算怎麼辦？
本市參保工傷職工異地就醫直接結算備案後，因結算網路系統、就醫憑證等故障導致無法直接結算的，相關費用按照本市原規定手工報銷。
十八、異地參保工傷職工在本市如何配置輔助器具？
異地參保工傷職工在本市直接結算協議機構配置輔助器具時，應遵守本市配置流程和相關要求，需提供社會保障卡，以及參保地社保機構出具的輔助器具配置費用核付通知單等相關證明材料，向直接結算協議機構提出異地輔助器具配置申請。
十九、輔助器具配置費用如何直接結算？
輔助器具配置完成後，按照參保地輔助器具配置目錄有關規定，異地參保工傷職工需按照直接結算協議機構出具的工傷保險跨省異地就醫費用結算單支付超目錄或者超出限額部分的費用。屬於工傷保險基金支付的費用，直接結算協議機構與區級經辦機構按協議結算。
二十、協議機構墊付的就醫費用如何進行月度結算？
區級經辦機構需於每月20日通過本市業務系統接收工傷保險異地就醫系統生成的跨省異地輔助器具配置直接結算費用月度結算數據，以及本市業務系統生成的異地就醫住院工傷醫療、住院工傷康復月度結算數據，核對無誤後，通過本市業務系統推送市級經辦機構。
市級經辦機構於本市業務系統接收各區級經辦機構推送的月度結算數據，並匯總生成工傷跨省異地就醫費用月度結算表單。市級經辦機構核對無誤後，進行後續資金撥付流程。
二十一、各省市跨省異地就醫費用如何清算？
工傷保險異地就醫系統根據就醫地經辦機構與協議機構對賬確認後的費用，於每季度次月21日自動生成全國工傷保險跨省異地就醫費用清算表和本市工傷保險跨省異地就醫費用清算表、支付明細表、基金審核扣款明細表、應收醫療費用清算表，市級經辦機構於每季度次月25日前確認上述內容，將收、付款通知書和用款計劃提交市級財政部門，市級財政部門進行清算資金收、付款。
二十二、工傷職工如何查詢業務進展？
工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333APP、電子社保卡等全國統一服務入口，享受跨省異地就醫備案申請、直接結算協議機構查詢、工傷保險跨省異地就醫明細查詢等公共服務。
二十三、經辦機構和直接結算協議機構發現費用有異常怎麼辦？
各區經辦機構對直接結算協議機構申報的不符合工傷保險規定的直接結算費用不予支付，已支付的予以追回。
各區經辦機構和直接結算協議機構發現異地參保人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時由各區經辦機構逐級上報部級經辦機構，部級經辦機構協調參保地經辦機構按相關規定進行處理。
二十四、《北京市工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦細則（試行）》未盡事宜，應當如何處理？
按照本市工傷保險有關規定執行。
二十五、《北京市工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦細則（試行）》的施行日期是哪天？
2024年4月1日。
