京医保发〔2013〕34号
各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各相关单位：
为了方便北京市生育保险参保职工就医，简化结算流程，经研究决定，将北京市生育保险参保职工纳入社会保障卡(以下简称社保卡)就医管理体系，现将有关问题通知如下：
一、门诊就医及结算
生育保险参保职工进行产前检查及门诊计划生育手术时，需与定点医疗机构全额结算医疗费用，并保存好相关结算单据及证明材料。
生育保险参保职工应将相关结算单据及证明材料报送所在单位，单位将符合报销政策的单据汇总后，按照相关规定向单位参保区县的医疗保险经办机构申报费用。
二、住院就医及结算
(一)生育保险参保职工持社保卡住院，按以下要求办理：
1、已发放社保卡的生育保险参保职工，住院时应主动出示社保卡。定点医疗机构凭社保卡查询生育保险参保职工是否享受待遇。对于享受待遇的生育保险参保职工，定点医疗机构应使用社保卡在入院当日完成入院登记。因故需要撤销入院登记的，必须及时使用社保卡办理。
2、生育保险参保职工持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为享受待遇的生育保险参保职工垫付由生育保险基金支付的医疗费用，向生育保险参保职工收取个人应付费用，并为生育保险参保职工出具相关结算单据。
（失效）3、定点医疗机构应在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到生育保险信息系统。
（失效）4、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》等相关表单，并于结算之日起7个工作日内向定点医疗机构所属的区县医疗保险经办机构申报费用。
5、因定点医疗机构信息系统故障，造成生育保险参保职工不能持社保卡正常结算的，相关费用待系统恢复后由定点医疗机构重新为生育保险参保职工办理结算。
6、生育保险参保职工办理退费时，须持社保卡和结算单据到发生费用的定点医疗机构办理。
(二)生育保险参保职工未发社保卡或已发社保卡丢失(损坏)后，申请或补(换)社保卡期间住院，按以下要求办理：
1、生育保险参保职工应持《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》(以下简称《领卡证明》)住院。定点医疗机构凭《领卡证明》查询生育保险参保职工是否享受待遇。对于享受待遇的生育保险参保职工，定点医疗机构应使用《领卡证明》在入院当日完成入院登记。因故需要撤销入院登记的，必须及时使用《领卡证明》办理。
2、生育保险参保职工持《领卡证明》结算医疗费用时，定点医疗机构应为享受待遇的生育保险参保职工垫付由生育保险基金支付的医疗费用，向生育保险参保职工收取个人应付费用，并为生育保险参保职工出具相关结算单据。
3、定点医疗机构应在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到生育保险信息系统。
4、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》等相关表单，并于结算之日起7个工作日内向定点医疗机构所属的区县医疗保险经办机构申报费用。
5、因定点医疗机构信息系统故障，造成生育保险参保职工不能持社保卡正常结算的，相关费用待系统恢复后由定点医疗机构重新为生育保险参保职工办理结算。
6、生育保险参保职工办理退费时，可持社保卡或《领卡证明》及结算单据到发生费用的定点医疗机构办理。
(三)生育保险参保职工未持社保卡急诊住院、异地住院等情况，按以下要求办理：
1、生育保险参保职工因急诊住院、异地住院等情况，不能持社保卡实时结算的，发生的医疗费用由生育保险参保职工与定点医疗机构全额结算，生育保险参保职工应保存好相关结算单据及证明材料。
2、生育保险参保职工应将相关结算单据及证明材料报送所在单位，单位将符合报销政策的单据汇总后，按照相关规定向单位参保区县的医疗保险经办机构申报费用。
三、区县医疗保险经办机构审核支付生育保险医疗费用，按以下要求办理：
(一)区县医疗保险经办机构应按照生育保险医疗费用审核结算规范的要求进行审核结算工作。对于已支付的医疗费用，区县医疗保险经办机构应为定点医疗机构及生育保险参保职工所在单位提供各种支付明细及拒付明细，同时打印支付通知单，加盖区县经办机构印章后传递到同级社会保险基金管理中心。
(二)对于已支付的医疗费用，经核查确需进行追回的，区县医疗保险经办机构需填写《北京市生育保险医疗费用追回通知单》(一式两份)，其中一份用于通知被追回单位或个人，另一份由区县经办机构留存。同时，区县医疗保险经办机构应将追回信息录入生育保险信息系统，与其他应支付的医疗费用信息和支付通知单一同传递到同级社会保险基金管理中心。
(三)对于已支付的医疗费用，经核查确需进行补支的，需由定点医疗机构或生育保险参保职工所在单位填写《北京市生育保险医疗费用补支审批表》，经区县医疗保险经办机构审批后，将补支信息录入生育保险信息系统，与其他应支付的医疗费用信息和支付通知单一同传递到同级社会保险基金管理中心。
附件：1.定点医疗机构对生育保险参保职工持社保卡或《领卡证明》实时结算住院医疗费用需提供的材料
2.定点医疗机构对生育保险参保职工全额结算医疗费用需提供的材料
3.定点医疗机构向医疗保险经办机构申报生育保险医疗费用时需提供的材料
4.北京市生育保险医疗费用补支审批表
5.单位向医疗保险经办机构申报生育保险医疗费用时需提供的材料
6.医疗保险经办机构审核结算生育保险参保职工医疗费用后需提供的材料
7.北京市生育保险医疗费用追回通知单
北京市医疗保险事务管理中心
2013年12月5日
(此件依申请公开)
附件1
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附件4
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