密政发〔2012〕50号
各乡镇人民政府，地区、街道办事处，县政府各委、办、局，各县属机构：
《密云县2013年度新型农村合作医疗制度实施方案》已经县政府第21次常务会和十二届县委第22次常委会审议通过，现予印发，请结合实际，认真贯彻执行。
密云县人民政府
2012年12月7日
密云县2013年新型农村合作医疗制度实施方案
为加快构建城乡一体化医疗保障新格局、持续有效减轻参合农民医疗负担，根据《北京市卫生局、北京市财政局、北京市民政局关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》(京卫基层字〔2012〕16号)和相关会议精神，结合我县实际，制定本方案。
一、参加新型农村合作医疗的人员范围
坚持参合人员以户为单位不重复享受政府补助的基本医疗保障原则。凡本县行政区域内具有农业户口的农村居民、由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民以及小城镇户口、占地转居未就业的人员，均属于参加新型农村合作医疗的人员范围。
二、新型农村合作医疗定点就医范围
市内公立医院以及县域内的县医院、中医院、妇幼保健院、北京脑血管病医院(密云经济开发区内)为我县新农合住院、急诊留观、特殊病门诊治疗定点医疗机构；
县域内结核病防治所、精神卫生保健院、各乡镇卫生院为我县新农合门诊减免及住院定点医疗机构；
县域内鼓楼社区卫生服务中心、果园社区卫生服务中心、各社区卫生服务站及定点村卫生室只作为我县新农合门诊减免定点医疗机构。
三、新型农村合作医疗的组织管理
(一)坚持“以户为单位”参合。
1.各村委会要根据户口本上登记的人员情况，以户为单位进行参合人员的登记和汇总，并负责本村新农合个人筹资的收缴工作。
2.非农业家庭中的某一名成员参加了“城镇职工医疗保险”、“一老一小”或者“城镇居民医疗保险”，并提供相关证件，则本人不再参加新农合。
3.2013年参合人员的个人缴费截止日期为2012年12月31日，逾期不缴费视为自愿放弃加入合作医疗。
4.运行周期为2013年1月1日至2013年12月31日。
(二)医疗证和新农合IC卡的使用。
参合农民在乡镇卫生院、社区卫生服务站、鼓楼社区卫生服务中心、果园社区卫生服务中心、精保院、结防所就医或者县域内二级医院及脑血管病医院住院时，需携带长城IC借记卡；在村卫生室就诊，需携带合作医疗证。医疗证作为村卫生室就诊信息的查验凭证，按需到本镇合作医疗管理所办理。
长城IC借记卡作为参合的有效凭证，每人一张，请妥善保管。若不需金融功能可直接就医使用。若需金融功能，大部分IC卡制作时银行已经激活开通，个别制卡前手续不全的人员，需要自行到银行激活(手续不全包括：16岁以下儿童有户口本无监护人身份证的；16—18岁无身份证及有户口本无监护人身份证的；18岁以上没有提供身份证或者身份证过期的)。激活手续为：18岁以下的人员，请本人在其法定监护人带领下到中国银行办理；18岁以上的人员请本人带有效身份证件到中国银行办理。IC卡如有损毁或丢失，请及时到中国银行挂失补办。补办前，要先到镇合作医疗管理所挂失，银行补发新IC卡后，要携带IC卡到镇合作医疗管理所解挂。
(三)报销时限。
1.患者在门诊减免定点医疗机构发生的门诊费用，随诊即报。
2.患者在县域内二级医院发生的住院费用(外伤患者除外)实行出院直报，其它住院费用在10个工作日内完成报销。
3.截止到2013年12月31日前的门诊特殊病、急诊留观、住院费用，报销时间延长至2014年1月20日，超过2014年1月20日未提供票据，视为自动放弃。跨年度住院，并加入2014年新农合的，按照2014年度新农合政策报销，未加入2014年新农合的，按照2013年新农合政策只报销2013年发生的费用，2014年发生的费用不予报销。
(四)报销程序。
1.患者在县域内二级医院住院发生的费用(外伤除外)实行出院直报。
2.患者在县域外或者乡镇卫生院住院发生的费用，在规定时间内，先到本镇合作医疗管理所核定报销金额，再到县合作医疗管理中心复审，复审无误后，县合作医疗管理中心将报销款拨付给乡镇合作医疗管理所，由乡镇合作医疗管理所将报销款送达患者或其家属。
(五)报销原则及凭证。
1.报销时需携带IC卡、户口本、身份证。
2.住院报销：需提供北京市住院收费专用收据、项目明细、费用清单、诊断证明。外伤患者住院报销需提供病历复印件。
3.门诊特殊病报销：需提供北京市门诊收费专用收据、门诊处方、费用清单、诊断证明。
4.转往上级医院住院或者实施门诊特殊病治疗的费用报销，需同时提供县域内二级定点医疗机构开具的转诊证明。
5.计划内分娩需同时提供北京市生育服务证。
6.急诊留观及在县域外指定医疗机构急诊住院，需同时提供就诊医院的急诊证明、留观病历或者住院病历复印件。
7.县域外长期居住及务工人员发生在指定医院的住院费用，报销时需提供户籍所在地村委会及长期居住地、务工单位双方盖章的证明，按县域外住院标准报销，无需转诊。
8.凡已经参加“城镇职工医疗保险”、“一老一小”或“城镇居民医疗保险”，又参加了新农合的非农业人员，发生的费用新农合不予报销。
四、新型农村合作医疗基金的筹集、使用
(一)基金筹集。
1.筹资标准：人均筹资总额680元。其中：市县财政人均补助475元，镇财政人均补助105元，农民每人出资100元。
2.农村五保户、最低生活保障对象、优抚对象、去世离休老干部配偶无工作的及低收入家庭中重病、重残、60岁以上老人参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门给予补贴。
3.其他方式：鼓励有经济能力的村集体、乡镇集体出资支持新型农村合作医疗制度建设。
4.筹资程序：村委会收集个人缴费并上交到本镇合作医疗管理所，各镇合作医疗管理所审核后，上交至县合作医疗管理中心，由县合作医疗管理中心统一上缴县财政专户。
5.若当年筹集基金不能满足支出，超出部分由县财政负担。
(二)基金管理。
1.新型农村合作医疗基金坚持区县统筹，本着“公开、公平、公正”的原则，严格进行管理，专款专用，不得弄虚作假、挤占挪用。
2.县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户，存储农村合作医疗基金，并根据县合作医疗管理中心的用款计划予以拨付。
3.县合作医疗管理中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金支出帐户，专门接收财政专户拨入的基金，用于支付参合人员的医疗费用报销。
4.提取当年筹资总额的10%作为合作医疗专项风险基金，以确保基金运行安全。基金产生的利息纳入合作医疗专项基金管理，用于参合农民医药费用的报销，不得用于其它开支。
(三)基金使用。
1.门诊、急诊医药费用的报销。
(1)参合农民在各社区卫生服务中心(卫生院)、社区卫生服务站就医时，享受门诊直接减免，即：挂号费、诊疗费、注射费、静脉穿刺费100%减免；B超、心电图、胸腹透视、血尿便常规化验费50%减免；门诊药费按照40%的比例减免。
(2)参合农民在定点村卫生室就诊药费按40%的比例减免。
(3)参合农民在县域内一级医院及定点村卫生室就诊不设起付线，药费封顶线为3000元，药费减免金额达到3000元后不再享受减免。
(4)精神病人在县精神保健院就医药费按40%比例减免。
(5)患者在指定二、三级定点医疗机构住院前的急诊留观费用与住院费用一并按住院标准报销；未住院的急诊留观费用、检查费、治疗费、药费及留观费等可报销费用按40%的比例报销。
(6)白内障、青光眼在县域内定点医疗机构实施门诊手术的费用按50%的比例纳入门诊报销，在县域外医疗机构实施门诊手术的费用不予报销。
(7)恶性肿瘤放、化疗，肾透析(进入尿毒症期但未进行透析治疗的除外)，肝、肾移植，肝、肾联合移植后应用抗排异药物，16周岁以下儿童的再生障碍性贫血和血友病等门诊特殊病，起付线及报销比例同15种重大疾病住院标准一样。
2.住院医药费的报销。
(1)住院报销实行按级、按项、分段、按比例报销。
(2)在市内40家指定公立医院(详见附件1)住院，按县域外住院标准报销；在40家指定医院以外的公立医院住院，按县域外住院标准的50%报销。
(3)坚持转诊原则。因病情需要转到县域外定点医院就医的，需有县二级医院(或精神保健院、结核病防治所)转诊证明，并出具“密云县新型农村合作医疗转诊单”。参合农民在转诊时办理转诊手续，因特殊情况未能及时办理的，需在转诊5日内办理，过期不予补办。转诊单有效期为1个月，转诊到市内定点医疗机构住院的费用，按县域外住院标准报销；未经转诊到市内指定医疗机构住院的费用，按县域外住院报销标准的50%报销。
(4)因脑出血、急性心肌梗死、急性传染性疾病被医疗机构强制留院、急腹症(阑尾炎急性发作、急性胃穿孔等)在县域外(本市内)指定公立医院住院，按县域外住院标准报销，无需转诊。除患上述疾病急诊住院外，均需提供“密云县新型农村合作医疗转诊单”。
(5)因急诊在市外公立医院住院的，按县域外住院标准的50%报销，非急诊的市外住院费用不予报销。
(6)各乡镇卫生院首次住院报销起付线为300元，第二次及二次以上住院起付线为150元；二级医疗机构(含北京脑血管病医院)起付线为1000元，第二次及二次以上住院起付线为500元；县域外定点医疗机构首次住院起付线为1300元，第二次及二次以上住院起付线为650元。封顶线为18万元，年度内门诊特殊病医药费、住院医药费报销累计达到封顶线，不再享受报销。
(7)报销范围按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》执行。报销项目包括：床位费、护理费、诊疗费、输氧费、药费、手术费、治疗费、化验费、输血费、检查费和材料费。
(8)在县域内二级医院住院期间发生的需要到外院进行特种设备检查或治疗产生的CT、核磁、肿瘤标记物检查、骨髓检查、体外碎石、高压氧舱费用，凭《密云县新型农村合作医疗院外设备检查审批单》和报告单复印件，按标准一并纳入住院报销。
(9)“先天性脊柱裂”等46种小儿先天性疾病纳入报销。
(10)16周岁以下的在校和非在校少年儿童患白血病、先天性心脏病在指定医院住院并符合条件的，按照《关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种实行按病种付费有关问题的通知》(京卫基层字〔2011〕12号)规定实行按病种付费，新农合支付定额的70%。
(11)将发生在我县二级医院的子宫平滑肌瘤、卵巢良性囊肿、阑尾炎、腹股沟疝、股疝、胆囊结石纳入单病种管理，实行定额付费。具体付费标准为：
(12)计划内分娩纳入报销。其中：正常产定额报销800元，剖腹产定额报销1500元，分娩合并子痫、高血压危象、休克合并症时，按住院比例进行报销。
(13)连续住院超过90天的，以90天为一个住院周期，自第91天起算为第二个住院周期，依此类推。
(14)住院医药费的报销标准为：
3.十五种重大疾病的住院报销。
县域内一级医院按核准费用的75%报销，县域内二级医院按核准费用的80%报销，市内指定医院按核准费用的65%报销。十五种重大疾病指：恶性肿瘤、终末期肾病(专指肾透析)、重性精神病(包括痴呆、癫痫所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、慢性酒精中毒所致精神障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、伴有精神病性症状和冲动行为的躁狂发作、双相情感障碍、伴有精神病性症状和自杀行为的抑郁发作、伴有持续和严重社会功能损害的复发性抑郁障碍、中度及以上精神发育迟滞、精神发育迟滞伴发精神障碍)、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(指心脏、肝脏、肾脏、肺脏移植)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂。
五、不予报销的费用
(一)按照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不能报销的医疗检查、治疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其他交通费用。
(二)住疗养院发生的医疗费用，打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、犬咬伤、自杀、违章作业、交通事故、医疗事故或其他责任事故等原因发生的医疗费用。
(三)个体医、私人承包的各类营利性医疗机构的医疗费用。
(四)工伤、意外伤害、计划生育手术、性病、生殖器再造、试管婴儿的医疗费用。
(五)先天性疾病(北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围规定的除外)实行矫治手术及医疗美容、镶牙等医疗费用。
(六)实行骨髓移植、肝肾移植等器官移植供体方发生的费用。
(七)挂名不住院、冒名顶替住院或采取弄虚作假等欺诈行为产生的费用。
(八)境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用。
(九)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销票据的费用。
六、实施时间
本方案于2013年1月1日起实施，执行中的具体问题由密云县合作医疗办公室负责解释。