医疗保障关乎人民群众健康福祉，是实现人民群众病有所医的关键一环。2025年是“十四五”规划收官之年，也是首都医保事业砥砺奋进、成果丰硕的一年。北京市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻市委市政府决策部署，在助力首都发展上找准定位，于民生细微处彰显情怀，用心用情用力书写了一份既有厚度、更有温度的民生答卷。这一年，改革的步伐铿锵有力，服务的触角不断延伸，保障的网络愈织愈密，一幅医保守护群众健康生活的幸福图景在京华大地上徐徐展开。
织密保障网络 托举“稳稳的幸福”
多层次医疗保障体系的构建，如同为市民撑起一把遮风挡雨的“健康伞”，更谱写下厚植民生福祉的动人章节。面对人口发展新形势，首都医保以敏锐的洞察力和迅捷的行动力，将制度保障的触角精准延伸至市民身边，在“一老一小”“一病一保”的细微处，勾勒出“全民安康”的清晰轮廓。
面对推进生育友好型社会建设的时代命题，医保部门不仅拿出了“真金白银”的实惠，更传递出了真诚服务的城市温度。北京市88家具备助产资质的医院全部实现产检费用医保实时结算，这一举措看似是技术层面的流程优化，实则是生育支持政策的重要跨越。过去，准父母们往往需要先行垫付产检费用，再历经一系列的报销流程，如今，“边产检、边结算”的即时结算模式，不仅大大减轻了多子女家庭短期内的资金周转压力，更以润物无声的方式，在全社会营造了“愿意生、养得起”的积极氛围。这份“母婴礼包”，是对生命最初的尊重与呵护。
健康需求的多元化，是时代进步的注脚，也对医疗保障提出了更高要求。2025年，本市参保和基金运行保持平稳。医保部门通过加强市区宣传动员，开展“一人一档”排查，高质量完成本市全民参保任务。在夯实基本医保的同时，更进一步加快发展商业健康保险，推动形成了政府与市场同向发力的生动局面。
2025年度北京普惠健康保参保人数稳定在434万，特药清单扩容至121种，特药报销范围的持续扩大，精准捕捉群众需求，用普惠的价格撬动更好的保障，这不仅是对基本医保的有力补充，更是一场关于“责任共担”的社会共识动员。
从生育支持到失能照护，从基本医保到特药保障，首都医保正以一条条精细化的政策为针，以温情的服务为线，编织起一张结实可靠的“健康保障网”。在这片网络里，生命的每一个阶段都能被温柔以待，每一份期待都能获得坚实支撑。
2025年，首都医保部门不仅着眼于当下，高质量完成“十四五”规划主要指标和重点任务，更放眼未来，深入开展“十五五”规划的前瞻性研究，确保医保事业发展的每一步都走得坚实、走得长远。基本医保的基石更加牢固，政策的暖流精准滴灌到每一类人群，这一系列举措不仅持续释放着政策的温情，更彰显了城市治理的细腻与周全，让发展的阳光照亮每一个角落。
深化改革攻坚 跑出“减负加速度”
医保改革的每一次突破，都直接回应着群众看病就医的“急难愁盼”。2025年，北京市医保局坚持以改革破题、以创新赋能，在价格调整的“加减法”、目录扩容的“选择题”和支付方式的“杠杆效应”中，打出了一套务实有力的医改“组合拳”，让制度红利精准穿透层层环节，直达群众手中的“药盒子”和医院的“诊疗单”。
医疗服务价格改革，是医改中最难啃的“硬骨头”之一，牵一发而动全身。面对这块“硬骨头”，北京市医保局建立附条件新增医疗服务价格项目机制。全年平稳落地22类医疗服务价格项目立项指南，完成3批次价格治理，这不仅仅是文件上的数字更新，更是一场富有实效的价值回归。让技术劳务价值得到应有的尊重，让检查检验费用回归合理区间。医疗服务价格成为引导资源优化配置的“指挥棒”。
如果说医疗服务价格改革是理顺机制，那么医保自录的动态调整则是直接”派发红利”。随着国家新版医保药品目录的落地，更多救命救急的好药拿到了进入临床的“入场券”，特别值得一提的是，调整人工耳蜗等医用耗材和医疗服务项目报销政策，这些动作关乎着失聪者重启有声世界的希望，小目录牵动大民生，每一次扩容，都是在为群众的健康福祉添砖加瓦。
药品耗材集中采购的常态化制度化开展，更是将“灵魂砍价”的成果真正转化为群众口袋里的实惠。截至2025年，累计完成20批药品、34类耗材的国家和省级集采，价格降幅的背后，是更多家庭用药负担的实质性减轻。值得关注的是，本市还主动探索“自选创新”，探索开展电生理类、颅内支架类等医院集团采购以及输液器等低值耗材集采。这表明，本市的药耗集采正从“大而全”向“精而准”深化，哪怕是一次性输液器这样的“小物件”，只要涉及群众利益和基金安全，同样是改革必须关注的“大文章”。
支付方式改革，是一场更为深层的“动力变革”。本市全面加强总额预算管理，深化DRG付费改革，全病组付费医院增至80家，这标志着越来越多的医疗机构转向“合理诊疗、提质增效”的内涵式发展新路。这把“尺子”的刻度一变，医生的诊疗行为也随之改变。与此同时，提高精神类疾病住院按床日付费标准。对于精神卫生这类特殊专科，不搞“一刀切”，而是通过精准施策支持专科发展，让那些守护着“最脆弱心灵”的医院能够轻装上阵、安心行医。
回首2025年的改革历程，从价格调整的“点穴手”，到目录扩容的“撒手锏”，再到集采降费的“连环拳”和支付方式的“指挥棒”，首都医保在深化改革的深水区里破浪前行，让高质量的医保制度成为守护市民健康的坚实底气。
提升服务效能 打造“贴心医靠”
医保管理服务的提升，往往藏在每一次便捷支付的指尖滑动里，藏在每一次异地报销的顺畅体验中。2025年，首都医保坚持以管理提效能、以服务暖民心，在制度创新和便民利民上同步发力，让医保管理更有精度、服务更有温度、保障更有力度。
医保管理的提档升级，首先体现于治理理念转变。优化协议管理不是简单的“文本修订”，而是对医、保、患三方权责关系的重新厘定。深化“信用+风险”双评价，更是一场监管模式全新变革。对守信者“无事不扰”，让诚信经营的医药机构轻装上阵。对失信者“利剑高悬”，让违规行为无处遁形。这种“放管服”结合的治理智慧，让有限的监管资源靶向投放，实现了效能显著提升。尤为值得关注的是，“驾照式记分”医保支付资格管理制度的出台，将监管触角从医疗机构延伸到医保基金使用的相关人员。每一名医务工作者手中都握着一本“医保驾照”，违法或违反医保服务协议要被记分并承担相应后果。这一制度的落地，如同给医疗行为装上了“行车记录仪”，从源头上规范了诊疗行为，让基金监管的“探头”直抵末梢。而开展医保数据“亮家底”，则彰显了开放透明的治理自信。基金收支情况、运行绩效指标主动向社会晾晒，接受公众监督。这种“阳光操作”，换来的是群众对医保制度的信任与托付。
如果说管理升级是“隐形防线”，那么服务优化便是群众触手可及的“温暖体验”。线上线下服务体系的日益完善，让医保服务突破了时空限制。过去需要专门跑大厅、排长队的高频事项，如今实现了“应上尽上、全程网办”，指尖轻点间，事项办结。异地就医的持续优化，更是让越来越多的参保人实现异地就医更安心、他乡就医有保障。
信息化赋能的深度融入，让医保便民利民有了更多“打开方式”。256家医院实现医保移动支付，意味着患者告别窗口排长队、楼上楼下反复跑的烦恼，在手机上即可完成从挂号到结算的全流程；协和等6家医院试点刷脸结算，更是将就医体验进一步升级为“无感支付”的便捷新模式。几秒钟完成身份核验与费用结算，科技的温度尽在细微处。医保个人账户OTC购药的持续扩面，将医保服务送到了市民“家门口”甚至“手机里”，感冒发烧、日常用药，手机操作就能用医保支付，外卖小哥送来的不仅是药品，更是一份触手可及的安心。
管理升级，治理加温，便捷提速，智慧到家。首都医保正以数字化转型为契机，推动服务模式深刻重塑。当医保服务成为融入日常生活的贴心触达，群众的获得感、幸福感和安全感便在这润物无声中悄然提升。
强化基金监管 守护群众“救命钱”
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。2025年，首都医保以“时时放心不下”的责任感，在法治化、智能化、专业化的轨道上持续发力，为基金安全筑起了一道“人防+技防”的铜墙铁壁，让每一分“救命钱”都用在刀刃上、花在明白处。
专项整治行动，彰显了守护基金安全的坚定决心。开展医保基金管理突出问题专项整治，是一场刀刃向内的自我革命和覆盖全链条的系统治理。从定点医药机构的自查自纠，到飞行检查，再到跨部门联合监管的协同发力，监管的“探头”越擦越亮、越织越密。一组组追回违规资金的数字背后，是监管部门对欺诈骗保行为的“零容忍”态度，切实维护了守法守信者的公平正义。这种高压态势的持续保持，不仅形成了强大的震慑效应，更在全社会树立起“基金安全人人有责”的价值导向。
数智赋能的深度融入，让基金监管长出“千里眼”“顺风耳”。过去，基金监管往往依赖人工抽查、举报线索。如今，随着4批智能审核规则的密集发布和持续迭代，监管的逻辑正从“事后灭火”向“事前预警、事中拦截”深刻转变。当医生的处方开出瞬间，系统自动比对药品适应症、用量标准；当诊疗行为发生偏离，智能监控即时触发预警。这种“嵌入式”的监管，帮助医务人员系好“第一粒扣子”，引导定点医药机构从被动合规走向主动规范。监管成为有力的全程护航。
药品追溯码的应采尽采，为源头上切断回流药、串换药的黑色链条提供了坚实的基础。小小一枚追溯码，是药品流通的“电子身份证”。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。通过国家医疗保障局微信公众号扫描药盒上的药品追溯码，即可获取详细的药品销售信息，了解药品的“前世今生”。“依码支付”的实现，意味着医保药品每一分钱的流出都有据可查、有迹可循。“卖药必扫码、买药请验码”已成常态，“收回流药违法、卖回流药犯罪”的认识日益深入人心，为打击欺诈骗保、遏制违法犯罪注入了坚实力量，为守护你我的每一分“看病钱”“救命钱”做出了重要贡献。
从“人防”到“技防”，从“治标”到“治本”，首都医保以创新的思维和务实的行动，不断刷新着基金监管的高度与精度。守护好群众的“救命钱”，不仅是对当前参保人权益的捍卫，更是对未来医疗保障制度公信力的投资。当每一分基金都安全、透明、高效地运行，人民群众的健康福祉便有了坚实的托举。
勇担时代使命 共绘“十五五”新篇
回望2025，首都医保在参保扩面中巩固民生之基，在“三医联动”中汇聚改革之力，在减轻负担中彰显为民之情，在基金监管中筑牢安全之堤，在提质增效中探索服务之新，在赋能产业中展现首善之为。每一项政策的出台，每一次服务的改进，都深深烙印着以人民为中心的发展思想，都凝聚着对首都市民健康福祉的深情守护。
大道如砥，行者无疆。站在“十五五”的新起点上，首都医保事业肩负着更为光荣而艰巨的使命。2026年，北京市医保局将继续强化“三医”协同，深入推进医保改革，助力医疗事业和医药产业发展，持续为人民健康、经济发展和科技创新注入医保新动能，奋力实现“十五五”良好开局。
全市医保系统要以制度建设为主线，夯实多层次医疗保障体系。实施健康优先发展战略，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障功能，加强困难家庭医疗救助，健全基本医疗保险参保长效机制。坚持“三医”联动，全力推进医保改革。更好发挥医保战略购买作用，统筹谋划新一轮支持创新医药高质量发展政策措施。在维护基金安全的同时，提升基金使用效能。加强智能监管，完善“事前事中事后”智能监管体系，丰富大数据监管模型，探索引入人工智能与新技术。
时光荏苒，初心不改。首都医保人将以更加昂扬的姿态、更加务实的作风，把群众满意作为工作的出发点，促进管理服务双提升，奋力谱写首都医保高质量发展新篇章，让医保的温暖阳光洒满城市每一个社区村庄，精心呵护民生这朵绚丽的“幸福花”，为建设国际一流的和谐宜居之都贡献更多医保力量！
