为深入贯彻落实国家及北京市关于加强医保基金使用监督管理的决策部署，动态防范化解医保基金运行风险，切实保障基金安全、平稳、高效运行，门头沟区医疗保险事务管理中心主任成秀利带队，针对辖区内3家基金申报额显著低于月度指标额，出现较高结余，触发“结余橙色预警”的定点医疗机构，开展了专项调研，通过深度剖析结余成因、精准制定应对举措，推动医保基金精细化管理提质增效。
一、数据赋能，精准定位核心症结。坚持“数据先行，精准画像”原则，依托医保大数据，对3家预警机构的基金总体运行态势、诊疗服务量变化、质量指标执行及明细费用构成等数据，分别进行横向、纵向双向对比分析，系统梳理基金结余相关关联因素，为后续实地调研提供数据支撑，精准定位结余产生原因。
二、实地调研，全面厘清结余成因。调研组深入各医疗机构，与院方主要领导及相关部门负责人召开专题座谈会，全面了解医院近期运营管理、费用控制措施、诊疗服务调整等情况。结合数据分析结果，经综合研判，结余成因主要包括两方面：一方面，医院主动强化内部管控，通过规范临床路径管理；严格落实带量采购政策；加强合理用药监管等举措，有效提升医保基金使用效能，出现结余。另一方面，受周边新设机构及部分诊疗服务项目调整等外部因素影响，医院就诊量出现阶段性大幅下降，导致基金申报额低于预期。
三、靶向施策，推动提质增效发展。当前，医保基金监管已迈入精细化治理新阶段，医保支付杠杆作用日益凸显，医疗机构自我管理主体责任持续强化。针对调研中发现的情况，成秀利主任在座谈中强调：一要提高政治站位，坚持以人民健康为中心，持续提升精细化管理水平，强化数据监测分析，及时调整影响患者就医体验和权益的管理措施。二要巩固规范管理成效，不断提升医疗技术水平，优化服务流程，在确保医疗质量与安全的基础上，合理、高效使用医保基金，实现医疗机构高质量发展。三要加强基金使用监管，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治工作，落实自我管理主体责任，筑牢基金安全防线。四要严格落实药品追溯码采集工作要求，健全全流程追溯体系，坚决杜绝“回流药”串换销售等违规行为。
下一步，门头沟区医保局将持续强化政策宣传培训，进一步统一政策认知；提升智能监管水平，深化数据监测分析与结果运用；衔接专项整治行动，凝聚多方监管合力，以全链条精细化管理，确保每一分“救命钱”都花在刀刃上，切实维护参保群众合法权益。
