京醫保發〔2025〕19號
各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局：
為加強醫療保障基金監督管理，鼓勵和支援社會各方面參與醫療保障基金監督，規範醫療保障基金社會監督員的聘任和管理工作，按照《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國家醫療保障局關於加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）、《北京市人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（京政辦發〔2021〕13號）等要求，北京市醫療保障局制定了《北京市醫療保障基金社會監督員管理辦法》。現印發給你們，請認真學習，遵照執行。
北京市醫療保障局
2025年12月17日
北京市醫療保障基金社會監督員管理辦法
第一章 總則
第一條 為加強醫療保障基金監督管理，鼓勵和支援社會各方面參與醫療保障基金監督，規範醫療保障基金社會監督員的聘任和管理工作，實現政府監管和社會監督、輿論監督的良性互動，按照《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國家醫療保障局關於加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）、《北京市人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（京政辦發〔2021〕13號）等相關法律法規及規範性文件的要求，制定本辦法。
第二條 本辦法中的醫保基金監管社會監督員（以下簡稱“社會監督員”）是指通過市級醫療保障部門公開選聘、特邀聘任、推薦聘任、個人自薦等方式確定並自願參與醫療保障基金監督的社會各界人士。
第三條 市級醫療保障部門負責社會監督員的選聘和管理工作。區級醫療保障部門協助市級醫療保障部門開展社會監督員管理工作。
第二章 選聘
第四條 社會監督員主要從人大代表、政協委員、媒體代表、定點醫藥機構人員、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫療保障事業相關人士中選聘。
（一）應當為中華人民共和國公民，年齡一般在25周歲以上70周歲以下。
（二）擁護黨和國家的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀，堅持原則，公道正派，遵紀守法，保守秘密。
（三）關心、支援醫療保障事業，熱心社會監督、熟悉相關領域法律法規。
（四）有較強社會責任感，堅守為民情懷，善於聯繫群眾，具有與履行醫保基金社會監督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力要求。
（五）具備醫藥、財會、資訊、審計、法律、社會保障、統計等相關專業知識或醫保管理相關工作經驗者。
第五條 社會監督員選聘方式：
（一）公開選聘，指的是市級醫療保障部門公開發佈選聘資訊時，申請人通過指定方式提出報名申請，並經市級醫療保障部門選取聘任的。
（二）特邀聘任，指的是市級醫療保障部門根據工作需要，直接邀請擔任社會監督員的。
（三）推薦聘任，指的是區級醫療保障部門協調人大、政協、新聞媒體、醫藥機構、高校、科研機構和社會團體等單位和組織推薦選取聘任的。
（四）個人自薦，指的是申請人主動提出報名申請，並經市級醫療保障部門選取聘任的。
選聘方式及人數由市級醫療保障部門根據工作實際需要等情況確定。
第六條 社會監督員選聘程式：
（一）市級醫療保障部門在新聞媒體、官方網站、官方公眾號等平臺向社會發佈公告或向相關單位、組織發出工作聯繫函件。
（二）相關單位、組織和個人根據選聘公告、函件規定，採取單位、組織推薦或個人自薦等方式提出書面申請。
（三）市級醫療保障部門根據選聘條件，綜合考慮申請人的專業背景、工作經歷、年齡結構、地區分佈等情況進行審核，突出專業性、代表性。
（四）經審核預選，將擬聘任的社會監督員名單向社會公示，公示期為5個工作日，經公示無異議的，確定為正式聘任的社會監督員。
（五）社會監督員一經選聘，由市級醫療保障部門統一頒發聘書，社會監督員名單以適當方式向社會公開。
第七條 社會監督員聘期3年。期滿後，可根據工作需要續聘。聘期內社會監督員相關資訊變更的，應在變更之日起20個工作日內向市級醫療保障部門報備。到期未續任則自然解聘。
第三章 工作職責和紀律要求
第八條 社會監督員工作職責：
（一）積極學習和宣傳醫保基金監管相關法律法規、政策文件和醫療保障知識，引導群眾參與監督。
（二）對定點醫藥機構及參保人員使用醫保基金情況進行監督，發現並及時反饋醫保基金使用違法違規行為線索。
（三）對市級、區級醫療保障部門及其工作人員依法依規履職等情況進行監督，提出完善醫保政策、優化醫保管理、強化基金監管等建議。
（四）根據市級、區級醫療保障部門安排部署，積極參加政策宣傳、工作培訓、調研研討，以及監督檢查等基金監管相關工作，並提出意見建議，為工作順利開展提供支援。
（五）關注民聲輿情，及時向市級、區級醫療保障部門反映社會各界對醫保基金管理工作的意見和建議，主動參與網路和媒體互動，弘揚正能量。
（六）社會監督員工作內容分為指定工作和自主工作，指定工作為市級、區級醫療保障部門分派，要求社會監督員按時完成的工作；自主工作為社會監督員自主安排的履行監督職責的工作。市級、區級醫療保障部門要充分發揮社會監督員作用，結合日常醫保基金監管任務安排指定工作，社會監督員要配合市級、區級醫療保障部門，確保按時完成指定工作，積極開展自主工作。社會監督員完成工作後做好監督工作記錄，遇重大情況需及時上報。
對發現的問題線索，社會監督員採用書面材料、郵件等形式向市級、區級醫療保障部門反映，反映的材料中應明確時間、地點、事件等具體內容，並提供視頻、錄音、照片等相關證據材料。
（七）積極參與醫療保障部門組織的其他社會監督活動。
第九條 社會監督員紀律要求：
（一）社會監督員的監督活動應當在國家法律法規規定的範圍內進行。
（二）不得以社會監督員身份從事與監督無關的活動，不得利用社會監督員身份和監督活動牟取不正當利益，不得接受任何可能對客觀公正監督産生影響的財物。
（三）在履行監督職責時，與被監督對象之間存在利害關係以及可能影響監督公正實施的，應當回避。
（四）嚴禁侵害被監督對象利益、干擾被監督對象正常工作秩序、刁難被監督對象或提出任何與監督無關的要求。
（五）社會監督員應當保守工作秘密，不得洩露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得洩露參與監督活動的過程性資訊和未經確定的政策、案件資訊。
（六）未經醫療保障部門同意，不得就參與的監督活動擅自接受新聞媒體採訪，不得通過任何自媒體、社交網路等方式對外發佈監督活動情況。
（七）遵守醫療保障部門基金監管工作紀律。
（八）應當遵守社會公序良俗和其他紀律規定。
第十條 社會監督員在監督過程中違反國家相關法律法規，從事監督工作範圍以外非法活動的，按照國家有關規定處理。
第四章 社會監督員的使用和管理
第十一條 社會監督員原則上由選任單位進行組織管理，市級、區級醫療保障部門根據工作需要共同使用社會監督員。
第十二條 市級、區級醫療保障部門各指定1名專門人員負責日常溝通和資訊反饋工作，區級醫療保障部門遇重大情況需及時上報市級醫療保障部門。
第十三條 社會監督員工作為公益屬性，社會監督員提供欺詐騙保違法違規線索，經查證屬實的，按照醫療保障部門舉報獎勵辦法有關規定執行。探索健全社會監督激勵機制。
第十四條 市級醫療保障部門實行社會監督員考核退出機制，建立穩定的社會監督員庫並實行動態管理。社會監督員有下列情形之一的，一經發現，終止聘任，收回聘書：
（一）違反本辦法第九條規定的。
（二）申請報名社會監督員時個人資訊與事實不符的。
（三）因個人原因無法勝任社會監督員工作的。
（四）本人提出申請要求終止聘任的，原則上須提前1個月向市級醫療保障部門提出申請，經市級醫療保障部門同意後解聘。
（五）任期屆滿後不再續聘的。
（六）受到刑事處罰或者黨紀政務處分的。
（七）出現不良信用記錄的。
（八）因違法違規使用醫療保障基金被醫療保障部門處理的。
（九）其他原因需要終止聘任的。
第十五條 市級、區級醫療保障部門結合工作實際，組織開展培訓、座談、調研等活動，邀請社會監督員參加監督檢查實踐，拓展社會監督渠道，激發社會監督參與熱情。
第十六條 本辦法由北京市醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行，若與之前文件存在衝突，以本通知為準。
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