北京市醫療保障局關於印發《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》 的通知

京醫保發〔2025〕8號

各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫藥機構：

為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫療保障基金使用精細化管理，根據《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）等有關規定，制定《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，現印發你們，請認真貫徹執行。

北京市醫療保障局　　　　

2025年4月11日　　

北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）

第一章 總則

第一條 為進一步做好醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，促進醫療保障基金合理使用，維護基金安全，根據《中華人民共和國醫師法》《社會保險經辦條例》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《國家醫保局 國家衛生健康委 國家藥監局關於建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》《北京市定點醫療機構醫療保障服務協議》《北京市定點零售藥店醫療保障服務協議》等法律法規、政策文件，制定本實施細則。

第二條 本實施細則適用於醫療保障部門對定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員（以下簡稱相關人員）的醫保支付資格管理工作。

第三條 堅持規範統一，確保客觀公正；堅持正向引導，激勵約束並重；堅持數智賦能，促進管理精細化；堅持協商共治，提升治理效能。

第四條 市醫療保障局負責本市相關人員醫保支付資格管理工作的統籌推進，制定實施細則；指導各區做好轄區相關人員醫保支付資格管理工作；按照市級職責認定相關人員責任，並進行記分處理。

各區醫療保障局負責轄區相關人員醫保支付資格管理工作的具體實施，建立健全管理制度；按照區級職責認定相關人員責任，並進行記分處理；督促轄區定點醫藥機構落實記分結果應用。

各級醫療保障部門加強醫療保障基金審核結算管理；對違法或違反醫保服務協議的相關人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關人員的責任（即作出行政處罰後由行政部門認定相關人員的責任，作出協議處理後由經辦機構認定相關人員的責任），根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員作出記分、暫停或終止醫保支付資格的處理；配合做好本市“一醫一檔”、審核結算等信息化功能建設。

第五條 定點醫藥機構承擔本機構相關人員醫保政策及知識培訓、資訊動態維護等工作，加強對本機構相關人員的監督管理和考核，用好醫保支付資格管理工具和記分結果。

第二章 協議管理

第六條 醫保支付資格管理中的服務承諾、登記備案、記分管理、狀態維護、醫保結算、信息化建設等情況納入定點醫藥機構協議管理範圍。

第七條 醫療保障經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫保服務協議後，在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員即可按規定獲得醫保支付資格，為參保人員提供醫藥服務，並納入醫保監管範圍。

第八條 定點醫藥機構按要求做好本機構相關人員服務承諾、登記備案、狀態維護、醫保費用申報等工作，鼓勵將相關人員的醫保支付資格管理與年度考核、內部通報、個人績效等激勵約束管理制度掛鉤。

第九條 醫保支付資格管理的執行情況，本機構相關人員記分、暫停和終止的人次佔比與定點醫藥機構協議續簽、總額預算管理、“信用+風險”雙評價掛鉤。

第三章 服務承諾

第十條 相關人員主要包括兩類：

（一）定點醫療機構：為參保人員提供使用醫療保障基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員；負責醫保費用審核的相關工作人員。

（二）定點零售藥店：為參保人員提供使用醫療保障基金結算的工作人員，包括定點零售藥店的主要負責人、醫藥服務人員。

第十一條 市醫療保障經辦機構向定點醫藥機構提供相關人員履行服務承諾書文本，定點醫藥機構在本實施細則執行之日或首次簽訂醫保服務協議後組織本機構相關人員簽署《相關人員服務承諾書》（附件1）；新招聘的相關人員，在簽訂勞動（勞務）合同時同步簽署。

《相關人員服務承諾書》有效期和相關人員在定點醫藥機構的勞動（勞務）合同期限保持一致，無需重復簽署，由相關人員執業（就業）的定點醫藥機構存檔備查。有條件的定點醫藥機構可組織本機構相關人員簽署電子《相關人員服務承諾書》。未做出承諾的相關人員不得開展涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

第十二條 相關人員應承諾遵守法律法規和醫保服務協議；承諾為參保人員提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫療保障基金；嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保；承諾自願接受醫療保障部門依法依規開展的監督檢查，接受醫保支付資格記分管理。

第四章 登記備案

第十三條 定點醫藥機構應按《登記備案及登記備案狀態維護》（附件2）要求，通過國家醫保資訊業務編碼標準數據庫動態維護平臺，完整準確及時為本機構已做出服務承諾的相關人員登記備案，取得國家醫保相關人員代碼。轄區醫療保障經辦機構指導定點醫藥機構做好登記備案相關工作。

經相關行政部門許可的多點執業醫師，其執業的定點醫療機構均應為其進行登記備案及狀態維護，實現狀態聯動。

相關人員執業（就業）的機構發生變化時，定點醫藥機構按規定程式重新組織相關人員進行登記備案。

相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動（勞務）合同或聘用合同、退休等未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應當及時在國家醫保資訊業務編碼標準數據庫動態維護平臺進行資訊更新（取消登記備案）。

第十四條 登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業範圍、專業技術職務、登記備案狀態、服務承諾等。

第十五條 登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。相關人員經首次登記備案，狀態即為正常。

登記備案狀態為正常的相關人員，可以正常開展涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫療保障經辦機構按規定與其所在定點醫藥機構結算醫保費用。

登記備案狀態為暫停或終止的相關責任人員，在暫停或終止期內提供醫藥服務發生的醫保費用，醫療保障基金不予結算支付，急診、搶救等特殊情形除外。

登記備案狀態為暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照相關規定開展執業活動。定點醫藥機構應妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。

第五章 記分管理

第十六條 醫療保障行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰時同步認定相關人員責任，或醫療保障經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理時同步認定相關人員責任。

醫療保障部門應綜合考慮違法違規行為涉及醫療保障基金的金額、行為性質、涉及相關人員數量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關人員進行責任認定。確定相關責任人員時應充分聽取定點醫藥機構的合理意見。

原則上，對相關人員的責任認定及記分處理應與所在定點醫藥機構的行政處罰或協議處理相對應。如相關人員違法違規行為性質惡劣、造成醫療保障基金損失較大或社會影響較大的，可酌情進行責任認定並單獨給予記分處理。

第十七條 對同一醫療保障基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實説明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。

第十八條 在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人在各定點零售藥店記分應累積計算。

第十九條 相關人員的責任程度遞進分為一般責任、重要責任、主要責任，認定遵循以下原則：

（一）一般責任者，是指在其職責範圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫療保障基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關人員。

（二）重要責任者，是指在其職責範圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫療保障基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關人員。

（三）主要責任者，是指在其職責範圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫療保障基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關人員。

第二十條 涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有的責任程度，每次記1-3分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構違反醫保服務協議受到約談、暫停撥付（結算）醫保費用處理，該人員負有責任的；

（二）執行藥品耗材集中帶量採購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選産品，被醫療保障部門通報的；

（三）其他應記1—3分的情形。

第二十一條 涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有的責任程度，每次記4—6分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）相關人員所在定點醫療機構違反醫保服務協議被不予支付或追回已支付的醫保費用，並給予違約通告或黃牌警示處理，該人員負有責任的；

（三）相關人員所在定點零售藥店受到不予支付或追回已支付的醫保費用處理，造成醫療保障基金損失較大或社會影響較大，該人員負有責任的；

（四）其他應記4—6分的情形。

第二十二條 涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有的責任程度，每次記7—9分：

（一）為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；

（二）相關人員所在定點醫藥機構或科室（部門）違反醫保服務協議受到中止醫保協議或中止涉及醫療保障基金使用的醫藥服務處理，該人員負有責任的；

（三）其他應記7—9分的情形。

第二十三條 涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有的責任程度，每次記10—12分：

（一）相關人員所在定點醫藥機構涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；

（二）因存在違法違規行為被行業主管部門登出註冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的，單次記12分；

（三）相關人員所在定點醫藥機構違反醫保服務協議受到解除醫保協議處理，該人員負有責任的；

（四）其他應記10—12分的情形。

第二十四條 醫療保障經辦機構根據行政處罰或協議處理後即時通報和共用的責任認定資訊，按照本實施細則對相關人員記分。

責任認定部門應在對定點醫藥機構作出行政處罰或確定協議處理後即時向同級醫療保障經辦機構負責記分部門推送《相關人員醫保支付資格責任認定書》（附件3）。負責記分部門根據《相關人員醫保支付資格責任認定書》，核對相關責任人員當年累計記分情況後，出具《相關人員記分處理通知書》（附件4）。各區醫療保障經辦機構在作出記分處理之日起5個工作日內告知相關責任人員所在的定點醫藥機構。

記分以作出行政處罰決定或協議處理生效時間為記分時點。

暫停或終止醫保支付資格處理自記分異議申訴期結束之日起開始執行，由作出記分處理決定的醫療保障經辦機構出具《相關人員暫停/終止醫保支付資格處理通知書》（附件5）。轄區醫療保障經辦機構督促定點醫藥機構完成相關責任人員的登記備案狀態變更。

第二十五條 相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。

記分載入相關人員“一醫一檔”數據庫，實現跨機構跨區域聯動、全市共用可查。

第二十六條 相關責任人員記分累計未達到9分的，轄區醫療保障經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況。

相關責任人員記分達到9分，未達12分的，醫療保障經辦機構暫停其醫保支付資格。其中，記滿9分的，視情節嚴重程度暫停醫保支付資格1-2個月；記滿10分的，視情節嚴重程度暫停醫保支付資格3-4個月；記滿11分的，視情節嚴重程度暫停醫保支付資格5-6個月。

相關責任人員記分達到12分的，醫療保障經辦機構終止其醫保支付資格。其中，累計滿12分的，終止醫保支付資格1年，一次性記滿12分的,終止醫保支付資格3年。

第二十七條 市醫療保障經辦機構會同資訊部門完善記分管理聯動功能。

在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態應調整為暫停或終止，未執業的定點醫藥機構不得為其登記備案。

定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為暫停或終止的，相應責任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態應調整為暫停或終止。

定點醫藥機構或科室（部門）被中止醫保協議、中止）責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，應一併將負有主要責任的相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除醫保協議，應一併將負有主要責任的相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構執業（就業）。

第二十八條 定點醫藥機構收到《相關人員記分處理通知書》後，應及時通知相關責任人員，並對其進行談話提醒，做好記錄；定期組織相關責任人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓。

各區醫療保障經辦機構根據轄區實際情況對相關責任人員進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和醫保知識學習。

第二十九條 定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。對相關責任人員進行有效標識並在一定範圍內公開。

第三十條 相關責任人員醫保支付資格暫停、終止期滿前15個工作日，可提出資格恢復申請，填寫《相關人員醫保支付資格恢復申請書》（附件6），經所在定點醫藥機構審核同意後,報轄區醫療保障經辦機構。如相關責任人員暫停、終止期滿時無工作單位，可由相關責任人員按照處理相關性報轄區醫療保障經辦機構，即觸發暫停或終止處理記分相關的定點醫藥機構所屬轄區醫療保障經辦機構。

轄區醫療保障經辦機構對相關人員的資格恢復申請進行初審，通過初審的，報送市醫療保障經辦機構；市醫療保障經辦機構複審通過後，取消相關責任人員的暫停或終止處理。不通過的，應告知相關責任人員及所在定點醫藥機構原因。原則上，資格恢復申請應在收到申請材料後15個工作日內完成，並將結果告知該相關人員。

相關人員醫保支付資格恢復後，由定點醫藥機構將其登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累積計算；終止資格恢復的，需重新做出服務承諾和登記備案。

第三十一條 相關人員受到記分處理後可提出記分修復申請，填寫《相關人員記分修復申請書》（附件7），並提供相關佐證材料。經主執業地定點醫藥機構審核同意後，報轄區醫療保障經辦機構。

轄區醫療保障經辦機構收到申請後，根據本實施細則第三十二條相關條款對相關人員整改情況進行評估，符合修復條件，可予以減分；不符合的，維持原記分分值。終止醫保支付資格的相關人員，記分不予修復。已生效的相關人員暫停醫保支付資格處理不受記分修復影響。

第三十二條 記分修復途徑包括：醫保政策和知識學習培訓；現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。

（一）參加各級醫療保障部門組織的醫保政策和知識學習培訓，每參加一次，減免1分，每年度不超過3分。

（二）現場參與國家級、市級、區級醫療保障部門組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動，按照活動級別每有效參與一次，減免1-3分，每年度不超過3分。

第三十三條 醫療保障經辦機構建立資訊報送制度，定期向同級醫療保障行政部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。

第六章 異議申訴

第三十四條 定點醫藥機構或相關責任人員對記分處理有異議的，可在收到《相關人員記分處理通知書》後5個工作日內，向轄區醫療保障經辦機構提出書面申訴，填寫《相關人員記分異議申訴書》（附件8），申訴材料需經相關責任人員簽字及定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。

醫療保障經辦機構按照“誰認定責任，誰處理申訴”的原則辦理異議申訴。由轄區醫療保障經辦機構作出的記分處理，轄區醫療保障經辦機構會同責任認定部門辦理異議申訴，結果反饋定點醫藥機構及相關責任人員；由市醫療保障經辦機構作出的記分處理，轄區醫療保障經辦機構進行初審，不同意申訴意見的，告知原因，同意申訴意見的，報市醫療保障經辦機構，市醫療保障經辦機構會同責任認定部門辦理異議申訴，結果反饋轄區醫療保障經辦機構。

第三十五條 定點醫藥機構或相關責任人員對醫療保障經辦機構的異議申訴辦理結果仍有異議的，移交同級醫療保障行政部門處理。

第三十六條 醫療保障部門建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業問題，組織第三方專業機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。

第三十七條 確認申訴結果後，轄區醫療保障經辦機構及時將結果告知定點醫藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經辦機構及時調整記分，影響登記備案狀態的，通知定點醫藥機構變更登記備案狀態；維持原狀的，應告知原因。原則上，申訴核實工作應在收到申訴材料後20個工作日內完成，需第三方專業機構或專家組評估鑒定的，時間可適當延長。

第七章 監督管理

第三十八條 定點醫藥機構應加強相關人員管理，建立內部管理和考核制度，壓實主體責任，對被醫療保障部門暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員，及時暫停或終止其為參保人員提供與醫療保障基金使用相關的醫藥服務；定點醫藥機構不得申報其暫停或終止醫保支付資格期間發生的醫保費用，急診、搶救等特殊情形除外。

第三十九條 醫療保障經辦機構定期通過全國統一的醫保資訊平臺，根據相關人員登記備案狀態數據，開展相關人員服務承諾、登記備案狀態維護等情況的核查。重點關注暫停或終止醫保支付資格人員的登記狀態維護。

發現定點醫藥機構未按要求維護的，責令其立即整改到位。拒不整改的，依據醫保服務協議處理。由於定點醫藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態，造成的醫療保障基金損失由該機構承擔。

第四十條 醫療保障經辦機構做好定點醫藥機構申報費用審核。充分運用醫保資訊平臺，將相關人員暫停、終止資格狀態與結算系統、智慧監管子系統等資訊系統關聯。暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員為參保人員提供醫藥服務發生的費用，醫療保障基金不予支付；已支付的，追回相關費用，急診、搶救等特殊情形除外。

第四十一條 醫療保障經辦機構應自覺接受醫療保障行政部門的監督，做好定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作。

第四十二條 醫療保障經辦機構應當建立健全相關人員醫保支付資格內部控制制度，明確對定點醫藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防範基金風險，接受各方監督，確保基金安全。

第四十三條 醫療保障經辦機構協助醫療保障行政部門建立對定點醫藥機構處理及其涉及人員處理的資訊共用、反饋機制，及時獲取同級衛生健康、藥品監管等部門查處的定點醫藥機構和人員違法資訊；及時將定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況函告同級衛生健康主管部門、藥品監管部門（附件9）。

第四十四條 鼓勵社會力量參與相關人員醫保支付資格管理工作，動員行業協會等組織力量廣泛參與，群策群力，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。

第八章 信息化建設

第四十五條 定點醫藥機構應加強信息化建設，按照全國統一的介面規範和本市技術要求實現與醫保資訊平臺醫保支付資格管理功能聯通。

第四十六條 醫療保障經辦機構要用好醫保支付資格管理模組，優化完善智慧審核和監控規則，健全工作標準和信息化管理工具，實現相關人員記分處理與結算系統聯動。積極探索與衛生健康、藥品監管等行業管理部門相關資訊互聯互通、資訊共用等工作。

第四十七條 依託國家醫療保障資訊業務編碼標準數據庫動態維護平臺，記分載入相關人員“一醫一檔”數據庫，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫保相關法律法規的情況。

第九章 附則

第四十八條 本實施細則由北京市醫療保障局負責解釋。

第四十九條 本實施細則未盡事宜，依照現行法律法規執行。

第五十條 本實施細則自2025年4月15日起執行。