京醫保發〔2024〕12號
各區醫療保障局、衛生健康委員會，北京經濟技術開發區社會事業局，各定點醫藥機構：
為貫徹落實《中共中央 國務院關於促進中醫藥傳承創新發展的意見》、《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關於醫保支援中醫藥傳承創新發展的指導意見》（醫保函〔2021〕229號）、《中共北京市委 北京市人民政府印發〈關於促進中醫藥傳承創新發展的實施方案〉的通知》等文件精神，充分發揮醫療保障制度優勢，更好滿足人民群眾對中醫藥服務的需求，推動首都中醫藥傳承創新發展，現提出以下實施意見。
一、將符合條件的中醫醫藥機構納入醫保定點管理
（一）將符合條件的中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院（以下簡稱“中醫醫療機構”）、零售藥店等納入醫保定點協議管理。按規定將符合條件的提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構、康復醫院、安寧療護中心、護理院以及養老機構內設中醫醫療機構納入醫保定點管理。鼓勵央屬、市屬定點中醫醫院以增址方式在基層設立服務延伸點，納入醫保管理並適用本院醫保政策。
（二）將符合條件的定點中醫醫療機構納入異地就醫直接結算定點範圍，提升中醫醫療機構區域輻射力。
（三）本市定點中醫醫療機構經衛生健康行政部門批准開展網際網路復診服務的，按照自願原則提出申請，通過HIS及醫保資訊系統升級改造驗收後，與市級醫保經辦機構簽訂補充協議，其提供的“網際網路+”中醫藥服務納入醫保支付範圍。
（四）將納入定點範圍的中醫醫療機構和社區衛生服務機構對參保人員全部放開，參保人員無需選擇即可直接就醫，充分保障參保人員就近獲得中醫醫療服務需求。
二、加強中醫藥服務價格管理
（五）完善中醫服務價格項目管理機制。以臨床價值為導向，以中醫優勢服務、特色服務為重點，完善中醫服務價格項目，支援更多中醫醫療技術進入臨床使用，促進中西醫均衡發展。對來源於古代經典、至今仍廣泛應用、療效確切的中醫傳統技術以及創新性、經濟性優勢突出的中醫新技術轉化的新增醫療服務價格項目，開闢綠色通道。
（六）建立健全靈敏有度的價格動態調整機制。及時開展調價評估，達到啟動條件的，穩妥有序地進行價格調整，優先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫醫療服務項目納入調價範圍。行業主管部門建立健全體現中醫藥特點的中醫醫療服務衛生技術評估體系及優質高效的中醫藥服務體系，不斷提升醫療服務品質。
（七）將公立醫療機構採購的中藥飲片納入本市醫藥陽光采購平臺挂網採購。公立醫療機構按要求從陽光采購平臺採購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體範圍以藥品監管部門定性為準。行業主管部門建立中藥飲片標準體系、分類體系，促進中藥飲片科學化、規範化管理。
三、將適宜的中藥和中醫醫療服務項目納入醫保支付範圍
（八）按規定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫療機構中藥製劑等納入醫保藥品目錄。對經國家談判納入醫保目錄的中成藥，充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參保患者用藥渠道拓展到定點零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。根據基金承受能力和臨床需要，按程式將符合條件的醫療機構中藥製劑納入醫保支付範圍，並建立動態調整機制。將符合《處方管理辦法》《醫院中藥飲片管理規範》，但超出《中華人民共和國藥典》規定常用劑量開具的中藥飲片納入醫保支付範圍。
（九）規範使用中醫醫療服務項目，加大對中醫特色優勢醫療服務項目的傾斜力度，將療效確切、體現中醫特色優勢的中醫適宜技術納入醫保支付範圍。
（十）充分發揮中醫藥在重大疫情防治中的特色和優勢，按照國家要求將國家正式發佈的診療方案中的中成藥、中藥飲片等納入醫保支付範圍。
四、完善符合中醫藥特點的支付政策
（十一）加強醫保總額預算管理。結合中醫藥特點，在總額預算管理品質評價體系增加中醫藥特色品質評價指標，強化對中醫醫療機構的激勵約束機制。符合相應條件的醫療機構牽頭組建的緊密型醫聯體，依申請可實行總額付費管理並給予適度傾斜，促進上級醫療機構優質號源優先向基層醫療機構開放，推動中醫醫療資源下沉到基層醫療機構，有效提升基層中醫藥服務能力，支援上下轉診服務，優化分級診療格局。
（十二）推進中醫醫保支付方式改革。一般中醫醫療服務項目可繼續實行按項目付費。探索實施中醫病種按病種付費，遴選中醫病種，合理確定支付標準，實施動態調整。優先將國家發佈的中醫優勢病種納入病種付費範圍。對康復醫療、安寧療護等需長期住院治療的中醫優勢病種，研究按床日付費。按照國家統一制定的日間病房的病種目錄，探索對治療周期長、風險可控、需持續治療的中醫病種，開展日間中醫醫療服務，實施按病種付費，合理確定支付標準。
（十三）支援基層醫療機構提供中醫藥服務。鼓勵定點中醫醫療機構在其診療範圍內承擔醫保門診慢特病的診療，充分發揮中醫藥在慢特病防治中的作用。研究在緊密型醫聯體試行糖尿病、高血壓等慢性病門診按人頭付費。鼓勵家庭醫生提供中醫藥服務，醫保部門加強管理，完善機制，鼓勵引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。
五、加強醫保基金監管
（十四）健全常態化日常監管機制，加強對定點醫藥機構醫保基金支出管理，防範定點醫藥機構虛假就醫、住院、購藥、虛開診療項目等騙取醫保基金行為。充分利用醫保智慧監控、現場檢查等多種手段加強對定點中醫藥機構的監督檢查，加強協議管理，推進定點中醫藥機構落實基金使用主體責任，合理使用醫保基金，規範中醫藥診療服務行為。加強資訊共用和互聯互通，促進監管結果協同運用，完善部門聯動機制，協同配合，形成監管合力。
各區醫保部門、中醫藥主管部門要高度重視醫保支援中醫藥傳承創新發展有關工作，切實加強組織領導，強化部門協調配合，貫徹落實國家藥品目錄相關要求，完善中醫服務價格項目管理，持之以恒推進中醫藥傳承創新發展工作。
北京市醫療保障局
北京市中醫藥管理局
2024年9月19日