京醫保發〔2023〕5號
各區醫療保障局、人力資源和社會保障局，北京經濟技術開發區社會事業局，各定點醫藥機構：
為貫徹落實《國家醫保局 人力資源社會保障部關於印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）〉的通知》（醫保發〔2023〕5號）要求，進一步保障本市參保人員的用藥保障水準，規範本市基本醫療保險、工傷保險和生育保險用藥支付管理，市醫保局、市人力資源社會保障局制定了《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年版）》（以下簡稱《藥品目錄》）。現就有關事項通知如下：
一、《藥品目錄》有關要求
（一）本次目錄調整嚴格執行國家有關規定，按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》中的藥品及支付範圍執行。
（二）《藥品目錄》分凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品（以下簡稱談判藥品）和中藥飲片五部分。其中西藥、中成藥和談判藥品部分採用准入法，規定基金准予支付費用的藥品；中藥飲片部分列出單味或復方均不予支付費用的、單味不予支付費用在復方中合理使用可支付費用的中藥飲片及藥材兩部分。
（三）談判藥品和競價藥品執行全國統一的醫保支付標準。對於競價藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低於支付標準的，按照實際價格由醫保基金和參保人員分擔。談判藥品中的阿茲夫定片和清肺排毒顆粒新的醫保支付標準自2023年4月1日起實施。
（四）協議有效期內，若談判藥品或競價藥品存在《藥品目錄》未載明的規格需納入醫保支付範圍，應由企業向國家醫保局提出申請，按國家醫保局確定支付標準執行。協議期內如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其挂網價格不得高於談判確定的同規格醫保支付標準。
二、本市有關政策調整
（五）惡性腫瘤門診治療、再生障礙性貧血、腎透析等門診特殊病用藥報銷範圍中的“一般營養品（XV06）”調整為“腸內營養劑(XV01)和其他營養劑（XV02）”。
（六）重性精神病門診特殊病用藥報銷範圍中的“苯二氮卓衍生物（XN05CD）”和“苯二氮卓類相關藥物（XN05CF）”調整為“苯二氮䓬衍生物（XN05CD）”和“苯二氮䓬類相關藥物（XN05CF）”。
（七）國家新版醫保藥品目錄中屬於門診特殊病用藥報銷範圍的，按照藥品分類納入本市對應的門診特殊病用藥報銷範圍;增加“奧法妥木單抗注射液”和“富馬酸二甲酯腸溶膠囊”納入“多發性硬化”本市門診特殊疾病藥品報銷範圍；增加“曲前列尼爾注射液”納入“肺動脈高壓靶向治療”本市門診特殊疾病藥品報銷範圍。
（八）“利司撲蘭口服溶液用散”等11種藥品（詳見附件3）增迦納入門診按固定比例支付藥品範圍，城鎮職工基本醫療保險基金按80%支付，城鄉居民基本醫療保險基金按70%支付，醫保基金支付部分納入住院費用累計，封頂線按住院標準執行（試行）。
三、工作要求
（九）醫保藥品目錄調整和國家談判藥品落地實施，是貫徹落實黨中央、國務院部署要求、提高參保人員用藥保障水準、促進臨床技術進步的具體措施。各相關部門要高度重視，提高認識，切實做好有關落實工作，保障醫保藥品目錄調整工作平穩銜接，進一步增強廣大參保人員的獲得感。
（十）招採部門要在2023年2月底前將談判藥品在集中採購平臺上直接挂網。談判藥品的挂網價格不高於支付標準。參與目錄准入競價的企業，在支付標準有效期內，其競價藥品挂網價格不高於參與競價時的報價（具體企業、藥品及報價按國家醫保局通知執行）。
（十一）各定點醫藥機構要根據醫保藥品《藥品目錄》調整情況，對本單位用藥目錄進行調整和優化。各定點醫療機構要及時召開專門的藥事管理會議，做到“應配盡配”。對於暫時無法納入本醫療機構但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時採購範圍，建立綠色通道，簡化程式、縮短周期、及時採購。對於暫時無法配備的藥品，要建立健全處方流轉機制，提升藥品可及性。要健全內部管理制度，加強臨床用藥行為監管，規範醫療服務行為，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫療機構藥佔比、次均費用等影響其落地的考核指標範圍，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制等為由影響新談判藥品的配備、使用，保障臨床用藥需求。
（十二）各醫療保險經辦機構要根據《藥品目錄》調整情況及時調整更新醫保資訊系統，採取有效措施，做好參保人員醫藥費用審核結算工作，加強對新增藥品和談判成功藥品費用監測和統計分析。結合談判藥品使用情況，確保基金安全的前提下，合理調增定點醫療機構醫保總額，提高醫療保險基金使用效率。各醫療保險、工傷保險經辦機構要加強醫保定點醫藥機構、工傷醫療機構和工傷康復機構協議管理。要將醫藥機構合理配備使用《藥品目錄》內藥品的情況納入協議內容，積極推動新版目錄落地執行。
（十三）各區醫療保障局、人力資源和社會保障局、各定點醫藥機構，在工作中遇有問題，要及時妥善處理。遇有重大問題，及時向北京市醫療保障局、北京市人力資源和社會保障局報告。
（十四）本通知自2023年3月1日起執行。
北京市醫療保障局
北京市人力資源和社會保障局
2023年2月16日