京民兒福發〔2018〕368號
各區民政局、人力社保局、衛生計生委、財政局：
為提高兒童福利機構撫養的孤棄兒童和父母雙亡的社會散居孤兒(以下簡稱孤兒)、納入本市困境兒童生活保障範圍的事實無人撫養兒童(以下簡稱事實無人撫養兒童)的綜合醫療保障水準，根據市民政局等五部門《關於建立北京市困境兒童分類保障制度的意見》(京民福發〔2016〕228號)有關要求，現就做好孤兒和事實無人撫養兒童醫療保障工作有關事宜通知如下：
一、保障內容
(一)孤兒醫療保障
1.孤兒參保。孤兒參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費由財政給予全額補貼。其中，區屬兒童福利機構撫養的孤棄兒童和社會散居孤兒，由戶籍所在區財政全額補貼；市屬兒童福利機構撫養的孤棄兒童，由市財政全額補貼。
2.孤兒門診和住院。孤兒在我市醫保定點醫療機構門診和住院時發生的醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險和商業保險報銷後的個人負擔部分，由民政部門實報實銷。
(二)事實無人撫養兒童醫療保障
1.事實無人撫養兒童參保。事實無人撫養兒童參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費由各區財政全額補貼。
2.事實無人撫養兒童門診和住院。事實無人撫養兒童在我市醫保定點醫療機構就診時發生的醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險和商業保險報銷後，可按下列政策享受醫療保障待遇。
(1)門診保障。事實無人撫養兒童個人負擔部分的醫療費用，由戶籍所在區民政部門按照80%給予報銷，一個醫療保險年度內不超過0.6萬元。
(2)住院保障。事實無人撫養兒童個人負擔部分的醫療費用，由戶籍所在區民政部門按照80%給予報銷，一個醫療保險年度內不超過6萬元。
3.事實無人撫養兒童重大疾病保障。事實無人撫養兒童因罹患重大疾病(參照城鄉醫療救助重大疾病名錄，附件1)發生的門診或住院治療費用，其個人負擔部分由戶籍所在區民政部門按照85%給予報銷，一個醫療保險年度內不超過12萬元。
二、孤兒醫療保障執行程式
1.孤兒參保。孤兒符合參保條件的，由戶籍所在區屬兒童福利機構統一進行資訊採集，到所在地社會保險經辦機構或街道(鄉鎮)社會保障事務所辦理參保手續。
2.孤兒門診和住院。孤兒門診或住院治療按照規定報銷後的個人負擔部分，由兒童福利機構或兒童監護人按月向戶籍所在區民政部門申報，經戶籍所在區民政部門審核後報銷。
三、事實無人撫養兒童醫療保障執行與管理
(一)事實無人撫養兒童參保
每年城鄉居民基本醫療保險參保工作開始當月，街道(鄉鎮)社會保障事務所根據街道(鄉鎮)兒童福利和保護工作主管部門提供的事實無人撫養兒童名單，統一辦理參保繳費手續。未參加城鄉居民基本醫療保險的兒童，其監護人須及時到所在地街道(鄉鎮)社會保障事務所辦理參保手續。
(二)事實無人撫養兒童出院即時結算
1.申請。事實無人撫養兒童因病住院治療的，由其監護人向戶籍所在地街道(鄉鎮)社會保障事務所提出出具《事實無人撫養兒童出院即時結算審查證明》(附件2)的申請，同時提供以下材料：
(1)即時結算定點醫療機構出具的住院通知單複印件；
(2)罹患重大疾病的，提供本市二級及以上醫保定點機構出具的診斷證明書複印件；
(3)兒童本人銀行賬戶資訊。
2.出具證明。經街道(鄉鎮)社會保障事務所查驗材料，並核實兒童年度內享受住院醫療保障待遇情況，指導申請人填寫《承諾書》(附件3)和《事實無人撫養兒童出院即時結算登記表》(附件4)。經部門溝通和調查核實，對材料完整齊全、真實有效的，應為申請人當場製作和出具《事實無人撫養兒童出院即時結算審查證明》；材料不齊備的，應當填寫《申請材料補正通知書》(附件5)，書面告知申請人補正所有規定材料。申請人憑《事實無人撫養兒童出院即時結算審查證明》、住院通知單等，為兒童本人辦理定點醫療機構住院手續。
3.定點醫療機構先行墊付。定點醫療機構完成事實無人撫養兒童住院救治後，應結清由城鄉居民基本醫療保險支付的醫療費用，並按照本政策規定，先行墊付事實無人撫養兒童醫療保障費用。事實無人撫養兒童監護人支付自負部分後即可辦理出院手續。
4.數據統計與資金結算。各區民政局應當與定點醫療機構共同開展數據統計、資金結算工作，並做好有關資訊系統數據錄入和維護工作。
(1)定點醫療機構應當定期向區民政局提供事實無人撫養兒童住院治療的診斷證明和《住院醫療保障費用結算明細表》(附件6)以及醫療保險費用分割單。
(2)區民政局應當與提供出院即時結算服務的定點醫療機構建立墊付資金定期結算機制，並根據定點醫療機構報送的相關資料，完成事實無人撫養兒童醫療保障待遇審核，做好資金劃撥工作。
(三)事實無人撫養兒童診後費用報銷
事實無人撫養兒童門診或未在即時結算定點醫療機構住院産生的醫療費用，在同一醫療保險年度內，經城鄉居民基本醫療保險和商業保險報銷後，由其監護人向戶籍所在地街道(鄉鎮)社會保障事務所提出書面申請，同時提交以下材料：
1.醫療門診或醫療住院收費票據複印件；
2.本市醫保定點醫療機構出具的診斷證明書，其中罹患重大疾病的，須提供本市二級及以上醫保定點醫療機構出具的診斷證明書；
3.兒童本人銀行賬戶資訊。
經街道(鄉鎮)社會保障事務所查驗、街道(鄉鎮)兒童福利和保護工作主管部門按月申報，由區民政局審核後給予報銷。具體診後補報操作流程由各區民政部門根據本通知規定和當地實際另行制定。
事實無人撫養兒童醫療保障報銷費用實行社會化發放，由區民政局或區財政局直接發放至兒童本人銀行賬戶。
(四)相關政策銜接
區民政部門在年度醫療保障結算工作截止後，應將本區戶籍事實無人撫養兒童享受醫療保障的資訊，報送區人力資源和社會保障部門，協助開展大病保險工作。
(五)確定即時結算定點醫療機構
各區民政局和區衛生計生委可按照“就近、便民”原則，在行政轄區內共同確認若干具有醫保定點資質的二級及以上醫院，作為定點醫療機構承擔事實無人撫養兒童出院即時結算任務。
(六)加強服務監管
區民政局要與定點醫療機構簽訂委託合作協議，明確服務內容、服務品質、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規範，並會同區人力社保、衛生計生、財政等部門做好對醫療服務行為的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供其他醫療服務所發生的費用，不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療服務的，應終止合作，取消即時結算定點醫療機構資格，並依法追究責任。對事實無人撫養兒童監護人違反相關承諾騙取出院即時結算醫療保障資金等行為，有關部門將依法追回相關資金，構成犯罪的，移送司法機關處理，並將監護人失信行為納入個人公共信用資訊平臺。
四、資金管理
(一)資金來源
市或區財政部門根據孤兒和事實無人撫養兒童醫療需求等實際，科學編制和落實醫療保障資金預算，列入兒童福利支出。
(二)繳撥流程
孤兒和事實無人撫養兒童參保補貼資金繳撥工作按照《關於城鄉居民醫療保險制度整合後有關事項的通知》(京財社〔2018〕215號)規定，由社保經辦機構會同財政部門辦理。
定點醫療機構因開展事實無人撫養兒童住院保障發生的墊付資金，經區民政局審核確認後，由區民政或區財政部門直接撥付至定點醫療機構。
五、工作要求
(一)充分認識做好孤兒和事實無人撫養兒童醫療保障工作的意義。對孤兒和事實無人撫養兒童給予參保補貼和基本醫保基礎上的門診、住院和大病醫療保障是健全完善我市困境兒童分類保障制度的重要舉措，是提高孤兒和事實無人撫養兒童綜合醫療保障水準的內在要求，是踐行以人民為中心的發展思想、促進社會公平正義的重要體現，有利於進一步維護孤兒和事實無人撫養兒童健康成長權益。各有關部門要充分認識做好孤兒和事實無人撫養兒童醫療保障工作的必要性和重要性，高度重視，進一步加強對此項工作的組織領導。
(二)切實落實部門職責。各有關部門要明確職責分工，加強協調配合，採取有力措施，共同推動政策落實。民政部門要做好孤兒和事實無人撫養兒童身份審核、參保資訊匯總報送、待遇申請受理和審核、數據統計錄入與反饋、費用報銷結算以及預算編制等工作；協同同級人力社保、衛生計生、財政部門和基層單位以及有關定點醫療機構，推動政策執行和落實到位；對孤兒和事實無人撫養兒童醫療需求符合我市“殘疾孤兒手術康復明天計劃”長效機制保障條件的，可按規定另行申請；對享受本市城鄉低保或低收入救助待遇的事實無人撫養兒童可由其監護人自願選擇適用本政策或城鄉社會救助對象醫療救助政策，不同時享受；依託區屬兒童福利機構(兒童福利服務指導中心)，建立全區社會散居孤兒和事實無人撫養兒童健康檔案管理臺賬，開展定期家庭巡視，提供必要幫扶；對政策執行過程中遇到的其他疑難問題要及時溝通和研究，加強指導，妥善解決。人力社保部門要做好孤兒和事實無人撫養兒童參加城鄉居民基本醫療保險、大病保險報銷等的服務工作。衛生計生部門要加強對定點醫療機構的監督管理，努力為事實無人撫養兒童提供方便、優質的醫療服務。財政部門要保障孤兒和事實無人撫養兒童醫療保障預算資金的落實和及時撥付，加強資金使用的監督與管理等。
(三)加強針對性培訓和宣傳引導。各區民政局及相關部門在政策貫徹實施過程中，要及時組織對街道(鄉鎮)有關部門工作人員的政策培訓，使其準確把握和執行政策。要注重開展多種形式的社區政策宣傳和政策解讀，使社會散居孤兒、事實無人撫養兒童的監護人和社會各界能夠充分了解和理解這項工作，為政策實施營造良好的社會環境。
北京市民政局
北京市人力資源和社會保障局
北京市衛生和計劃生育委員會
北京市財政局
2018年10月9日
注：附件可登錄北京市民政局官方網站(mzj.beijing.gov.cn)查詢。