京醫改辦〔2017〕2號
各區醫改辦，衛生計生委，發展改革委，民政局，財政局，人力資源社會保障局：
為貫徹落實國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)文件精神，認真落實全國衛生與健康大會提出的“以基層為重點、以改革創新為動力”工作方針，深化我市醫藥衛生體制改革，推進家庭醫生簽約服務完善發展，北京市醫改辦、衛生計生委、發展改革委、民政局、財政局、人力資源社會保障局和中醫藥管理局制定了《北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見》，現印發你們，請各區認真貫徹落實。
北京市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室 北京市衛生和計劃生育委員會
北京市發展和改革委員會 北京市民政局
北京市財政局 北京市人力資源和社會保障局
北京市中醫管理局
2017年6月22日
北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見
為貫徹落實國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)文件精神，認真落實全國衛生與健康大會提出的“以基層為重點、以改革創新為動力”工作方針，深化我市醫藥衛生體制改革，推進家庭醫生簽約服務完善發展，現提出如下意見：
一、總體思路和主要目標
(一)總體思路。圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以維護人民群眾健康為中心，推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，結合深化基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。通過家庭醫生為簽約居民提供基本醫療衛生和健康管理服務，實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋。以基層服務為重點，以改革創新為動力，堅持基本醫療衛生事業的公益性，將家庭醫生簽約服務作為整個醫療衛生服務體系基礎性工作。加強衛生、發展改革、人力社保、財政等政策與醫療衛生資源聯動，通過制度設計和機制改革，提高簽約服務覆蓋面和水準，促進基層首診、雙向轉診、分級診療制度形成。建立健全簽約服務的內在激勵與外部支援機制，明確績效管理和激勵辦法，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性，提升社區衛生服務整體運作效能。不斷完善簽約服務內涵，改進服務方式，突出中西醫結合，增強群眾主動簽約的意願，增強人民群眾獲得感，夯實社區衛生服務網底和基礎作用。
(二)工作目標。在全市各區開展家庭醫生簽約服務，重點在簽約服務的內容、方式、收付費、績效考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕産婦、兒童、殘疾人、慢性疾病、結核病和嚴重精神障礙患者等人群，慢性疾病患者當中近期優先覆蓋高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等人群。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到35%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到90%以上，力爭實現農村低收入家庭、計劃生育特殊家庭的家庭醫生簽約服務全覆蓋。到2020年，力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，為建立分級診療制度，實現有序就醫奠定堅實基礎。
二、確定家庭醫生簽約服務主體
(三)家庭醫生及服務團隊。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生(含助理全科醫生和中醫類別全科醫生)，以及具備能力的社區衛生服務機構醫師和鄉村醫生等。積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的臨床醫師(含退休)，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作為家庭醫生在基層提供簽約服務，基層醫療衛生機構可通過簽訂協議為其提供服務場所和輔助性服務。鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構(含個體診所)，在屬地衛生計生行政部門和社區衛生服務中心的統籌管理下，提供簽約服務，並收取相應費用，同時接受定期考核及監管。不斷加強全科醫生人才隊伍建設，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。
簽約服務原則上應當採取團隊服務形式，並依託基層醫療衛生機構為居民提供簽約服務。家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、防保人員組成，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理諮詢師、社(義)工、家庭保健員、家醫助理等加入團隊。發揮中醫藥在基本醫療和預防保健方面的重要作用。
(四)簽訂服務協議。優先滿足重點人群的簽約需求。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域，並充分結合居民門診診療實際情況，引導居民選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項，通過與居民建立相對穩定的服務關係，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理。簽約周期原則上為一年，期滿後居民自願續約或選擇其他適合的家庭醫生團隊簽約。
(五)鼓勵組合式簽約。加強基層醫療衛生機構與上級醫院對接，探索引導居民與家庭醫生或家庭醫生團隊簽約同時，自願與醫聯體醫院簽約，形成組合簽約服務模式，促進居民就醫的有序流動。
三、優化簽約服務內涵
(六)基本簽約服務內容。根據《北京市社區衛生服務中心(站)服務管理規範》、國家和北京市基本公共衛生服務項目及服務規範等，全市統一確定各類人群基本簽約服務內容，包括基本公共衛生服務、基本醫療以及約定的健康管理服務。
(七)個性化簽約服務內容。在市級確定的基本簽約服務內容基礎上，各區衛生計生行政部門可根據差異化的居民健康狀況、服務需求和社區衛生服務發展水準，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括：健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠端健康監測等以主動服務為特色的個性化簽約服務內容。推進醫療衛生與養老服務相結合，加強基層醫療衛生機構與老年人家庭、養老機構內老年人建立簽約服務關係，為老年人提供健康管理服務。
(八)增強簽約服務吸引力。要採取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，建立健全有利於分級診療和家庭醫生簽約服務的政策，引導居民有效利用簽約服務。
家庭醫生團隊要主動完善服務模式，做實家庭醫生簽約服務，以電子健康檔案為基礎，綜合利用居民的診療記錄、健康體檢記錄、健康篩查結果等資訊，定期對簽約居民的健康狀況進行評估，並根據健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求，提供針對性、防治結合、持續有效的分類健康管理服務。深入推進簽約預約診療流程。推進“就診預約、定向分診、診前服務、診療服務”為特色的簽約預約診療流程。充分發揮家庭醫生規範診療、合理轉診、健康管理的優勢，暢通社區與上級醫院轉診渠道，拓展健康管理服務內涵，擴大簽約預約診療覆蓋面。按照有關規定和服務需求提供必要的到府服務。
加強醫療聯合體內部合作機制。二級以上醫療機構應通過全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，建立綠色轉診通道，確保患者及時享受到預約掛號、專家號、優先住院(符合住院標準)等轉診服務，方便簽約居民享受到連續性的就醫服務。對疾病康復期轉診回社區的患者，家庭醫生予以社區康復、家庭病床服務。
合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，依據市衛生計生委、市財政局、市發展改革委、市人力社保局聯合印發的《關於印發<北京市分級診療制度建設2016-2017年度重點任務>的通知》(京衛醫〔2016〕113號)精神，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥對接，滿足患者需求。對於在社區衛生服務機構符合一定條件的高血壓、Ⅱ型糖尿病、冠心病、腦卒中等四類慢性病患者提供最長不超過2個月藥品用量的長處方服務。充分發揮醫保支付的引導作用，實行差異化的醫保支付政策，引導居民到基層就診。
四、健全簽約服務收付費機制
(九)建立家庭醫生簽約服務收費機制。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務中，所涉及的基本公共衛生服務應向居民免費提供，基本醫療服務價格按照本市醫療服務價格管理相關規定執行，非基本醫療服務價格由醫療機構和簽約居民協商確定，醫保報銷按照本市醫療保險報銷政策執行。符合醫療救助等政策的按規定實施救助。
(十)發揮家庭醫生控費作用。積極研究探索門診慢性病按人頭付費，引導參保人員到基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊就診。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式，在醫療聯合體內按照總額控制、結構調整的原則，根據參保人員就醫流向，適時調整醫療機構的總額控制指標。
(十一)規範其他診療服務收費。家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，按規定收取相關服務費用外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或者向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。
五、建立簽約服務激勵機制
(十二)合理確定家庭醫生團隊薪酬水準。綜合考慮社會公益目標完成情況、包括簽約服務在內的績效考核情況、事業發展等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量。基層醫療衛生機構可按照財務制度規定在核定的收支結餘中提取獎勵基金，由各區衛生計生委和基層醫療衛生機構結合績效考核結果，統籌用於機構職工績效考核獎勵。
(十三)完善家庭醫生收入分配機制。以社區衛生基本服務項目與標化工作量為基礎，以家庭醫生為主體，與社區衛生服務功能定位、基本項目、服務模式等相銜接，建立適應自身行業特點的考核與激勵分配機制。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可採取設立全科醫生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜，向簽約重點人群的家庭醫生(團隊)傾斜，二級以上醫院要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。增強家庭醫生(團隊)開展簽約服務積極性，激發家庭醫生(團隊)提高簽約服務品質。
(十四)完善綜合激勵政策。在編制、人員聘用、職稱晉陞、在職培訓、評獎推優等方面重點向家庭醫生傾斜，將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策範圍，增強家庭醫生職業吸引力。繼續開展全科醫生特崗計劃，落實《人力資源社會保障部 國家衛生計生委關於進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》(人社部發〔2015〕94號)。按照國家規定對家庭醫生先進典型給予表彰獎勵，大力宣傳先進典型，樹立家庭醫生良好形象，帶動全社會形成尊醫敬醫風尚。拓展國內外培訓渠道，加強家庭醫生團隊的繼續醫學教育。
六、加強簽約服務績效考核
(十五)建立家庭醫生簽約服務三級考核體系。加強簽約服務績效考核，對城市與農村地區家庭醫生簽約服務進行分類管理。有效發揮全市對各區、區對各機構、機構對各團隊(個人)的考核作用，將家庭醫生簽約服務考核結果作為社區衛生績效管理的主要內容，促使家庭醫生提高服務主動性與積極性，不斷改善服務水準，提升服務能力。
(十六)建立與家庭醫生簽約服務目標相匹配的管理考核制度。明確家庭醫生團隊的工作任務、工作流程、制度規範及成員職責分工，保持日常績效考核適當頻率。在基層醫療衛生機構全面實施標化工作當量、工作系數的人力資源管理和績效分配製度，實現科學、精細化績效管理，提升社區衛生服務專業化管理水準。
(十七)通過信息化加強對家庭醫生簽約服務的全面績效管理和考核。自動採集生成管理考核相關指標數據，形成客觀全面的考核結果，確保考核有效性。建立相應的關鍵績效考核指標，主要包括：簽約率、簽約後健康檔案使用率、首診率、預約率、高血壓健康管理率和規範管理率、糖尿病健康管理率和規範管理率、控制率及續約率、慢病長處方數、居民滿意度等指標。
七、強化簽約服務支撐
(十八)提高家庭醫生崗位吸引力。加大全科醫生引進力度，增強全科醫學方向學歷教育和住院醫師規範化培訓，進行社區臨床醫生全科醫學轉崗培訓，全面提升臨床與健康管理技能。拓展家庭醫生職業發展空間，科學合理調整社區衛生專業技術崗位配置比例，逐步完善符合社區衛生服務特點的社區衛生高級專業技術職務任職資格。提高家庭醫生社會地位和職業榮譽感。
(十九)發揮信息化支撐作用。構建安全互通的區域人口健
康資訊平臺和網路，聯通市級相關縱向業務系統和區域醫聯體醫院，實現簽約居民電子健康檔案、電子病歷等健康資訊的協同共用。鼓勵各區與社會資源合作，利用“網際網路+”新技術和遠端醫療手段，建立具有區域特色的居民健康卡密鑰授權的家庭醫生服務管理平臺，助力雙向轉診、基層醫療衛生機構運作評價、家庭醫生考核及管理等。探索衛生和醫保資訊的對接功能，使家庭醫生能夠掌握簽約居民在各個醫療機構就診資訊和費用資訊，實現居民全過程跟蹤管理。
(二十)增強溝通交互能力。多種方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平臺，為資訊諮詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。積極利用移動網際網路、可穿戴設備等為簽約居民提供線上預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康資訊收集等服務。
八、組織實施
(二十一)加強組織領導。家庭醫生簽約工作涉及面廣、政策性強，與群眾利益密切相關，是一項複雜的系統工程。各部門及各區要高度重視，切實加強組織領導和統籌協調，將其作為重要任務納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，進一步完善相關配套政策，形成疊加效應，結合各區此項工作基礎，積極推進家庭醫生簽約服務工作，也可先行試點，以點帶面，全面落實家庭醫生簽約服務制度建設及工作落實。
(二十二)強化分工協作。相關部門要切實履行職責，研究出臺具體細化可落實政策措施，鼓勵支援先行先試，合力推進家庭醫生簽約服務工作。發展改革(價格)部門要積極支援家庭醫生簽約服務完善所需的設施設備配備，做好簽約服務價格的相關工作。財政部門要統籌核定基層醫療衛生機構的各項補償資金，並建立與簽約服務數量和品質相掛鉤的機制。人力資源社會保障、衛生計生部門要建立健全有利於分級診療和家庭醫生簽約服務的基本醫療保險支付政策、人事薪酬政策。衛生計生、中醫藥管理部門要切實承擔家庭醫生簽約服務工作的組織、協調職能，統一調配醫療衛生資源，加強對簽約服務行為的監管。
(二十三)充分發揮各區作用。全市各區要將家庭醫生簽約服務工作納入本區深化醫藥衛生體制改革重點工作內容，結合本區工作實際，制定家庭醫生簽約服務具體工作方案和實施細則，使家庭醫生簽約服務做大做實，讓居民體驗到家庭醫生簽約服務的改革實效，並與本區公立醫院綜合改革、分級診療制度建設、鄉村醫生工作落實、醫養結合意見等內容相銜接，形成改革合力。
(二十四)加強督導評估。市區醫改辦要會同衛生計生等有關部門大力推進家庭醫生簽約服務工作，認真總結經驗，加強督導評估，探索開展第三方評估。要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，總結推廣典型經驗和做法。加強家庭醫生簽約服務相關監測、評估、培訓等工作。
(二十五)做好輿論宣傳。各區要充分利用各種資訊媒介，採取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點。大力宣傳家庭醫生先進典型，增強職業榮譽感，營造全社會尊重、信任、支援家庭醫生簽約服務的良好氛圍。