北京市醫療保障局、市人力社保局聯合印發《關於調整規範本市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品報銷範圍有關問題的通知》(京醫保發〔2021〕7號)，根據國家2020版藥品目錄調整情況及要求，對本市醫保藥品目錄進行了有進有出的調整，對部分藥品報銷範圍進行了規範，對本市門診特殊疾病政策進行了完善。新政策將於2021年3月1日起正式實施，適用於本市城鎮職工、城鄉居民等參保人員。
藥品品種有進有出 醫保目錄進一步優化
2020年年底國家通過談判將包括創新藥在內96種藥品納入醫保報銷範圍，大幅降低了藥品價格，平均降幅為50.46%，同時結合全國各地使用情況，對臨床治療必需、應用較多的藥品一併納入醫保報銷範圍，主要包括治療癌症、慢性病、兒童疾病等藥品，本市此次調整是落實國家2020版醫保藥品目錄，將國家增加的119種藥品全部納入本市醫保藥品目錄，將29種國家醫保藥品目錄刪除的藥品從本市醫保藥品目錄內刪除。
完善門診特殊疾病政策 減輕參保人員醫藥費負擔
上述藥品納入醫保報銷範圍同時，緊密結合本市情況，對門診特殊疾病的藥品報銷品種也進行了適當調整完善，將新增藥品“西尼莫德”和“芬戈莫德”納入“多發性硬化”門診特殊疾病藥品報銷範圍；“安立生坦”納入“肺動脈高壓靶向治療”門診特殊疾病藥品報銷範圍；將門診特殊疾病“特發性肺纖維化抗纖維化治療”調整為“肺間質病抗纖維化治療”，並將“尼達尼布”納入“肺間質病抗纖維化治療”門診特殊疾病報銷。“澤布替尼”等19種其他新增藥品納入了本市惡性腫瘤等門診特殊疾病藥品報銷範圍。上述藥品納入門診特殊疾病報銷後，大病患者藥品費用負擔大幅減輕。
如治療肺間質病的“尼達尼布”，國家實施藥品談判前，患者年均藥費約24萬元，通過國家談判大幅降價後，患者年均藥費約為9萬元，納入門診特殊疾病報銷後，退休職工該藥年均負擔將進一步降低到約1.5萬元。
自2001年起，本市針對需要長期門診治療、費用較高的大病患者，建立了“門診特殊疾病”制度，其門診治療發生的相關醫藥費用，按照住院報銷比例和報銷標準報銷，且360天內只收取一個起付線。目前，本市門診特殊疾病已達到17種。
同時，針對國家談判成功藥品，對長期門診治療、費用較高、適用於多種疾病治療的藥品，為了進一步減輕群眾醫藥費負擔，方便群眾門診治療用藥，本市參照城鎮職工和城鄉居民醫保門診特殊疾病藥品報銷水準，對“可洛派韋”等8種藥品繼續試行門診按固定比例負擔，城鎮職工基本醫療保險基金按80%支付、城鄉居民基本醫療保險基金按70%支付。
嚴格管理使用 提高保障效益
96種談判藥品以及常規目錄中使用量大、金額高的14種藥品，國家通過談判大幅降低了藥品價格，並明確了醫保支付標準和醫保支付範圍。本市嚴格按國家規定執行，並根據國家對部分藥品醫保支付範圍的調整，結合本市實際，對55種藥品明確了新的醫保支付範圍，保障藥品合理使用，防止浪費，提高基金保障效益。
明確配套措施 保障新政平穩落地
為保障新政切實惠及百姓，市醫療保障局、市人力社保局在文件中明確要求，各定點醫療機構要根據醫保藥品目錄調入、調出藥品情況，及時召開藥事管理會議，對本醫療機構用藥目錄進行調整和優化；要根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備、合理使用藥品，不得以醫保總額控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥佔比等為由影響新增藥品特別是談判成功和續約談判成功藥品的配備、使用，保障患者用得上、用得好。
《通知》要求，醫療機構和醫療保險經辦機構要強化管理，加強對新增藥品尤其是談判成功藥品的費用監測和統計分析，加強醫保基金使用管理，保障藥品合理使用，防止不合理支出，進一步提高基金保障效益。
17種門診特殊疾病
惡性腫瘤門診治療
腎透析
腎移植術後抗排異治療
血友病
再生障礙性貧血
肝移植術後抗排異治療
肝腎聯合移植術後抗排異治療
心臟移植術後抗排異治療
肺移植術後抗排異治療
多發性硬化
眼底病變眼內注射治療
重性精神病
C型尼曼匹克病
中重度過敏性哮喘生物製劑治療
肺間質病抗纖維化治療
肺動脈高壓靶向治療
耐多藥結核