申请长期护理保险评估先自评！这样用《失能等级自评表》

　　为推动建立全国统一的长期护理服务管理标准，提升经办服务和协议管理规范化水平，助力长期护理保险经办高质量发展，国家医疗保障局制定《长期护理保险服务管理文书（2026版）》。为规范文书使用，引导群众、机构准确规范填写相关内容，我们组织对国家版文书进行系列解读。

　　《长期护理失能等级自评表》是国家统一规范的长期护理保险评估申请类文书，由评估对象或其监护人、代理人自行评估使用。

　　申请人可按参保地医疗保障部门公布的方式、地址领取本表，填写完成后连同相关病史资料一并提交。经办机构受理通过后开展后续失能评估工作。

　　本表详细列明了失能评估的主要内容以及各项目定义，但长护评估专业性强，故就各项目判定标准与等级计算规则进行详细解读，帮助申请人理解，并帮助从业人员准确把握标准、规范指导申请人填报。

【图1】整张表格总览：先看清这张表分几部分

长期护理失能等级自评表

　　表格具体说明如下：

　　自评表主要分为四个部分：基本信息、能力评估项目打分、综合自评失能等级和评级规则与说明，全部由申请人本人或其监护人、委托代理人填写。

　　申请人或其监护人、委托代理人依据《长期护理失能等级自评表》自行评估失能程度，自评等级达到E级、F级、G级的，可提出失能等级评估申请。

　　填写前，建议先准备好申请人身份证件。

【图2】申请人基本信息要准确，保障档案关联

　　请按如下操作：

　　这一部分用于确认申请人的身份信息，姓名、性别和身份证号应按照申请人本人有效身份证件如实填写。

　　填写提醒：这一部分最容易出现身份证号填写错误的问题。填写后应认真核对，确保信息与身份证件信息一致，避免因信息不符导致申请材料退回。

【图3】能力评估项目：逐项判断，按实际状态打分

　　请按如下操作：

　　这一部分是自评表的核心内容。分为a类、b类共6项日常生活能力项目，每项均对应“独立、部分独立、依赖”三个等级，分别对应分值2分、1分、0分。自评时只需在最右侧“选项”栏填写对应数字“0”“1”“2”即可。表格已明确“独立/部分独立/依赖”的基础定义，实际填写中应重点把握“日常稳定状态下，是否需要他人提供人力帮助”这一核心原则，以下是各项目的边界判定指引与常见误区。

　　a类项目：聚焦基础的日常生理活动

　　1.进食

　　判定核心：看“进食动作本身”是否需要人力协助。

　　边界指引：

　　可完全独立进食，无需他人帮助→独立（2分）

　　可部分独立进食，即自己能够吃东西但需他人辅助→部分独立（需要帮助）（1分）

　　不能独立进食，部分或全部需他人喂食，或经鼻饲、胃管进食→依赖（0分）

　　2.洗澡

　　判定核心：看洗浴过程中是否需要他人协助。

　　边界指引：

　　能自主进出浴室、独立完成全身清洗，无需他人帮助→独立（2分）

　　能自主洗大部分身体，背部或腿需他人协助擦洗→部分独立（需要帮助）（1分）

　　不能独立完成洗澡，或大部分需要他人帮助洗澡→依赖（0分）

　　3.大小便控制

　　判定核心：看自主控制排泄的能力，以“日常常态频率”为准，单次、偶发的轻微失控不算依赖。

　　边界指引：

　　日常自己能够完全控制，无失控情况→独立（2分）

　　偶尔出现失控情况→部分独立（需要帮助）（1分）

　　不能自己控制，需他人通过导尿、灌肠等方式帮助处理大小便→依赖（0分）

　　b类项目：侧重日常行动与生活操作能力

　　4.用厕

　　判定核心：看用厕、清洁、整理衣裤的完整流程是否需要人力帮助，使用手杖、轮椅等辅具自主完成的，不算需要帮助。

　　边界指引：

　　可完全独立用厕，无需他人帮助，便后能自主拭净及整理衣裤，用厕过程中可用手杖、助步器或轮椅，自己能处理尿壶、便盆→独立（2分）

　　需他人帮助用厕，做便后的处理（清洁、整理衣裤）以及处理尿壶、便盆→部分独立（需要帮助）（1分）

　　不能用厕→依赖（0分）

　　5.穿衣

　　判定核心：看穿、脱衣物的完整动作是否需要他人协助。

　　边界指引：

　　可完全自主穿衣，能独立拿取衣服、穿上并扣好，无需他人帮助→独立（2分）

　　能够独立拿取衣服及穿上，但是需他人帮助系鞋带→部分独立（需要帮助）（1分）

　　完全不可自主穿衣服，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分衣物→依赖（0分）

　　6.床椅转移

　　判定核心：看自主完成体位转移的能力，使用手杖、助步器等辅具可自主完成的归为独立。

　　边界指引：

　　自己能独立或借用手杖或助步器下床，坐上及离开椅、凳，无需他人帮助→独立（2分）

　　需他人帮助上、下床椅→部分独立（需要帮助）（1分）

　　卧床不起、完全无法自主转移→依赖（0分）

　　填写提醒：所有项目均应以申请人日常稳定的身体状态为准，不得以生病急性期、状态最差的某一天作为判定依据。

【图4】综合自评等级：对照规则定级，E级至G级方可申请

　　请按如下操作：

　　这一部分是自评表的结论，由综合自评失能等级、评级规则和使用说明三部分组成，既是自评结果的输出栏，也是全表的规则依据。

　　申请人完成全部项目的自评打分后，可对照表格中的评级规则，得出最终自评等级（A级至G级）。只有当自评等级达到E级、F级、G级时，方可正式申请长期护理失能等级评估。未达到相应等级的，暂不符合正式评估申请条件。

　　请注意：

　　1.自评结果仅作参考，不具备正式评估结论效力，最终失能等级以定点评估机构按照规范流程出具的《长期护理失能等级评估结论书》为准。

　　2.相关事宜可咨询参保地医保经办机构，或关注当地医保部门官方发布渠道。