北京市平谷區人民政府辦公室關於印發平谷區2016年度新型農村合作醫療統籌補償實施方案的通知
各鄉鎮人民政府、街道辦事處，區政府各相關部門：
《平谷區2016年度新型農村合作醫療統籌補償實施方案》已經區政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
北京市平谷區人民政府辦公室
2015年12月30日
平谷區2016年度新型農村合作醫療
統籌補償實施方案
為進一步完善我區新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，提高參合人員醫療保障水準，按照《北京市財政局 北京市人力資源和社會保障局 北京市衛生和計劃生育委員會轉發財政部 人力資源社會保障部 國家衛生計生委關於編報2016年社會保險基金預算的通知》(京財社〔2015〕1938號)、《北京市衛生和計劃生育委員會 北京市財政局關於2016年度北京市新型農村合作醫療籌資標準有關事宜的通知》(京衛基層〔2015〕14號)和《北京市衛生和計劃生育委員會關於進一步推進新型農村合作醫療綜合支付方式改革的通知》(京衛基層〔2015〕11號)要求，結合我區新農合制度運作情況，制定本方案。
一、參合人員範圍
本行政區域內所有農業戶口的農村居民以家庭為單位自願參加新農合，堅持每個參合人員不重復享受財政補助的基本醫療保障原則。
父母雙方已參合當年出生的農業戶口新生兒，可在出生後三個月內加入新農合，享受當年補償政策。
政策性整建制轉非(主要為小城鎮戶口和佔地轉非人員)未參加城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險人員，可自願參加新農合。
非京籍農業戶籍人員與本區農業戶籍人員結婚合法領取結婚證後長期在本區生活居住的可參加新農合。
參合人員年度內轉非後再次加入城鎮職工醫療保險或城鎮居民醫療保險的，自加入之日起不再享受新農合保障政策。
符合參合條件但未以家庭為單位參合的，管理部門發現後有權凍結該家庭醫療證號，發生費用不予報銷，參合費用不予退還。不符合參合條件加入新農合，發生費用不予報銷，參合費用不予退還。
二、參合登記
1.參合人員按照屬地管理、就近登記的原則，在規定時間內攜帶戶口本和合作醫療證到本村進行繳費登記，超過規定時間視為自動放棄。更換新合作醫療證需提供參闔家庭成員近期一寸免冠照片各一張。
2.參合人員繳費登記時需以家庭為單位選擇一家經常就診的區內一級定點社區衛生服務中心(戶口所在地或區內居住地社區衛生服務中心)作為該家庭新農合門診社區首診、逐級轉診的定點醫療機構。繳費時未選擇定點社區衛生服務中心的，系統默認定點社區衛生服務中心為戶籍所在地社區衛生服務中心。定點社區衛生服務中心確定後一個補償年度內有效，中途不做修改。
3.村委會負責參合繳費登記工作，工作人員應詳細核對參闔家庭合作醫療證、戶口本、身份證資訊，收取個人繳納參合費用，做到登記資訊與證件資訊相符，參合人數與收繳參合費用相符。參合登記表與收繳費用核對無誤後一併上交鄉鎮經辦機構存檔。
4.鄉鎮經辦機構負責復核各村參合登記表、參合費用，並將參合人員資訊錄入新農合資訊管理系統，確保錄入資訊與繳費資訊準確無誤。
5.參合繳費時，工作人員按要求以戶為單位為參闔家庭開具北京市財政局統一印製的新農合基金繳款專用收據。
6.新農合報銷補償周期：繳費參合後自2016年1月1日至2016年12月31日為一個完整的報銷補償年度。
三、資金籌集
1.2016年籌資標準為每人1200元，其中參合人員每人繳納160元，各級政府每人補助1040元。
農村低保、五保、低收入、優撫人員，離休幹部及去世離休幹部無工作配偶，個人參合費用由區財政負擔。
為提高農民的互助共濟意識，提倡農民自行繳納參合費用。鼓勵村集體經濟、社會團體和個人向新農合提供贊助。
2.各鄉鎮、街道將個人繳納資金於2016年1月底前上繳到區新農合管理中心基金籌集戶；區新農合管理中心在規定時間內將資金上繳到財政專戶；各級政府補助資金於2016年4月20日前撥付到財政專戶。
當年出生新生兒參合，個人繳納費用由鄉鎮經辦機構每月收集上繳到區新農合管理中心基金籌集戶並上繳財政專戶；區財政局根據區新農合管理中心統計上報數據，每季度撥付一次各級政府補助資金到財政專戶。
四、資金使用及資金支付範圍
(一)風險金提取。為增加新農合基金的抗風險能力，繼續從2016年籌資總額中提取風險金，規模控制在籌資總額的10%。
(二)資金支付範圍。參合人員醫藥費的報銷支付範圍按照《關於調整平谷區新型農村合作醫療報銷審核項目的規定》(京平合管發〔2012〕4號)執行，未涉及的項目，參照“北京市基本醫療保險”相關文件執行，超出範圍的由個人負擔。
五、參合人員就診及轉診規定
(一)區內社區首診、逐級轉診規定
鼓勵參合人員門診首選任意一家區內一級定點社區衛生服務機構就診，發生費用均按照基本補償標準報銷。因條件所限不能明確診斷、治療，確需轉到區內二、三級定點醫療機構就診的，需經參合時自己選定的定點社區衛生服務中心轉診，轉診後在區內二、三級定點醫療機構發生的門診費用在基本補償標準上提高5個百分點；未經轉診自行到區內二、三級定點醫療機構就診發生的門診費用按照基本補償標準報銷。
經轉診後在區內二、三級定點醫療機構30天內就診有效，滿30天后如仍需到區內二、三級定點醫療機構就診，需自選定點社區衛生服務中心再次轉診。
(二)區外就醫轉診規定
患者因病情較重或區內二、三級定點醫療機構因條件所限不能明確診斷、治療，確需到區外三級定點醫療機構就診的，必須經平谷區醫院轉診；精神病人須經區精神病醫院轉診，轉診後發生費用按照基本補償標準報銷。
參合人員未經轉診自行到區外三級定點醫療機構就診發生的醫藥費用(含普通門診、普通住院、學生兒童住院和重大疾病住院)，按照三級定點醫療機構基本補償標準的80%報銷。
參合人員因急性心肌梗死、冠心病心絞痛、急腹症、腦出血和急診創傷等需急診搶救就近在區外三級定點醫療機構住院治療的，不需開具轉診證明，按照三級定點醫療機構基本補償標準報銷。
轉診證明應在區外三級定點醫療機構就診前開具，特殊情況確需就診後補開轉診證明的，應在就診或住院後7天內取得(以區醫院和區精神病醫院上報轉診備案資訊為準)，否則視為非轉診就診。
參合人員因急診生病後就近在區外非我區新農合定點醫療機構(醫保定點)就診，或區外三級定點醫療機構因無床位等原因將患者轉到其他非我區新農合定點醫療機構(醫保定點)就診發生的醫藥費用，按照三級定點醫療機構補償標準的50%報銷。
六、報銷補償標準及相關規定
(一)普通門診費用補償
1.基本補償標準。凡在定點醫療機構發生的普通門診醫藥費用納入門診補償範圍，在扣除起付線和自付費用後按照相應醫院級別規定比例報銷。補償標準如下：
2.逐級轉診補償標準
(1)經自選定點社區衛生服務中心轉診到區內二、三級定點醫療機構發生的普通門診費用補償比例為40%；未經轉診的按照35%的比例報銷。
(2)經平谷區醫院轉診到區外三級定點醫療機構就診發生的門診費用補償比例為30%；未經轉診按照24%比例報銷。
3.門診用藥量規定。門診用藥量按照處方管理辦法規定，急診不超過3天用藥量；慢性病不超過7天用藥量；高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌症、腦血管病、前列腺肥大十種疾病不超過一個月用藥量。超量用藥費用個人自行負擔，新農合補償政策不予報銷。
(二)住院費用補償
1.基本補償標準。凡在定點醫療機構發生的普通住院醫藥費用納入住院補償範圍，在扣除起付線和自付費用後按照相應醫院級別規定比例報銷。補償標準如下：
2.逐級轉診補償標準
(1)參合人員因病情需要到區內二、三級定點醫療機構住院治療的，不需定點社區衛生服務中心轉診，按照基本補償標準報銷。
(2)經平谷區醫院轉診到區外三級定點醫療機構住院發生的醫藥費用按照基本補償標準報銷；未經轉診按照基本補償標準的80%報銷，各費用段報銷比例分別為36%、40%、44%和56%。
3.其他規定
(1)患者在區內一、二級定點醫療機構住院期間使用中草藥治療的，中草藥費用報銷在相應醫院級別起始報銷費用段比例基礎上增加5個百分點，即一級醫院報銷比例為75%，二級醫院報銷比例為70%。
(2)農村低保、五保人員在定點醫療機構住院報銷不設起付線。
(3)連續住院超過90天的，以90天為一個住院周期，自第91天算起為第二個住院周期，依此類推。平谷區醫院實行疾病診斷相關分組付費(DRGs)，不再執行90天結賬報銷周期，按照完整住院天數結賬報銷。
(4)住院病人出院需帶藥的，帶藥量不超過1周，超量帶藥發生的費用自行負擔。即時結報定點醫療機構給出院病人超量帶藥並給予報銷的，超出費用不予撥付。
(三)門診特殊病費用補償
1.病種及補償標準。參合人員因惡性腫瘤放、化療，終末期腎病腎透析，腎移植、肝腎聯合移植、心臟移植後服抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血和血友病發生的規定以內的門診醫藥費用納入門診特殊病範圍報銷。在扣除自付費用後，區內定點醫療機構補償標準為75%，區外定點醫療機構補償標準為60%。
2.門診特殊病審批制度。參合農民因病情需要進行門診特殊病治療的，選擇一家我區新農合定點醫療機構，由該醫院開具診斷證明及門診特殊病治療申請單到我區新農合管理中心進行登記，獲得批准後在該定點醫療機構進行門診特殊病治療並按照特殊病報銷比例進行報銷。惡性腫瘤患者在區內定點醫療機構化療後已申請區內定點醫療機構為門診特殊病定點醫療機構，經轉診到區外定點醫療機構門診放療的，放療發生費用按照區外定點醫療機構標準納入門診特殊病報銷。
3.其他規定。門診特殊病治療自申請批准後到本年度12月31日為一個治療周期，下年度仍需特殊病治療的需重新申請。申請區外三級定點醫療機構門診特殊病治療的必須經平谷區醫院轉診。未經批准或在非申請定點醫療機構進行門診特殊病治療的費用，按照普通門診補償標準報銷。
參合人員患惡性腫瘤後，未進行放、化療治療，單純服用藥物輔助治療的，不納入門診特殊病報銷範圍，按照普通門診報銷；住院期間發生的特殊病費用按照普通住院標準報銷，和特殊病無關的門診醫藥費用按照普通門診費用報銷。
(四)農村學生兒童住院補償政策
1.兒童兩病補償政策按照北京市衛生局、北京市人力資源和社會保障局、北京市民政局、北京市財政局《關於對學生兒童患白血病、先天性心臟病試點病種實行按病種付費有關問題的通知》(京衛基層字〔2011〕12號)執行。
2.農村學生兒童定點醫療機構普通住院，一級醫院起付線300元；二、三級醫院起付線650元，報銷比例統一為70%。同級別醫院兩次以上住院的，自第二次住院開始起付線減半。未經轉診自行到區外三級定點醫療機構發生的費用按照56%的比例報銷。
農村學生兒童範圍按照我區《關於調整2008年農村學生兒童醫療補償政策的方案》(京平合管發〔2008〕3號)執行。
(五)重大疾病住院補償標準。參合人員因惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、重性精神病〔《北京市重性精神疾病資訊報告管理辦法》明確的六種重性精神疾病，包括：癲癇所致精神障礙、精神分裂症、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、精神發育遲滯(中度及以上)、偏執性精神病〕、Ⅰ型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與職工醫保範圍一致)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂及兒童苯丙酮尿症和尿道下裂十七類疾病在定點醫療機構住院發生的醫藥費用納入重大疾病保障範圍，政策範圍內(總費用扣除起付線費用和自負費用)補償標準為75%。未經轉診自行到區外三級定點醫療機構發生的費用按照60%的比例報銷。
重大疾病核定標準以病案首頁或診斷證明第一診斷為準，病案首頁與診斷證明第一診斷不一致的，以病案首頁為準。重大疾病補償範圍除兒童苯丙酮尿症和尿道下裂外按照平谷區新農合管委會下發的《關於規範新農合十五類重大疾病補償範圍通知》(京平合管發〔2013〕2號)和《關於新農合十五類重大疾病中腦梗死界定範圍的補充規定》(京平合管發〔2013〕3號)執行。
(六)具有其他醫療保險的參合人員補償辦法。已加入其他醫療保險參合人員發生的門診及住院費用補償按照核準費用(總費用減去自負費用和起付線費用)進行報銷，報銷金額與其他保險補償額之和不超過核準費用總額，起付線及自付費用需自己承擔。加入人力資源和社會保障局工傷保險參合人員，因工傷發生的費用不予報銷。非農業戶籍和農業戶籍學生兒童既加入人社局醫療保險又參加新農合的，新農合不予報銷。
(七)跨年度住院報銷。參合人員連續兩年均參合跨年度住院的，按照入院日期年度報銷；僅有一個年度參合跨年度住院的，只報銷參合年度發生費用。
(八)住院及門診特殊病補償封頂線。每人每年累計最高18萬元。
七、參合人員報銷補償方式及基金支付途徑
(一)即時結報就診流程：參合人員在區內已開展即時結報定點醫療機構就醫時，必須攜帶合作醫療證和身份證，交費時只交納報銷後自付費用，補償費用由定點醫療機構先行墊付。對因未攜帶合作醫療證或身份證就診全額交費人員導致報銷周期延長或利益受損，責任由參合人員自負。
為加強民營定點醫療機構管理，凡在北京京谷友好醫院、北京慧慈醫院、北京市平谷區禦芝堂中醫診所、北京市平谷區國醫堂中醫門診部就醫患者，必須在上述四家醫療機構即時結報，鄉鎮經辦機構對上述四家定點醫療機構發生的非即時結報費用不予報銷。
(二)其他規定。在非即時結報定點醫療機構就診或因外傷需查明致傷原因等不能即時結報發生的費用，參合人員全額交費後，在每月規定時間內，由村協管員負責收取參合人員就醫票據及相關手續，集中上交到鄉鎮經辦機構按標準審核報銷，補償費用可直接通過網上銀行撥付到個人儲蓄賬戶中；未開設個人儲蓄賬戶的，由協管員負責發放報銷補償款。
年底或跨年度就診發生的醫藥費用，最遲在次年3月15日前上交到鄉鎮經辦機構進行報銷，未能在3月15日前上交報銷單據進行報銷的，視為自動放棄，不進行補報。
八、報銷時需提交資料
(一)門診及門診特殊病報銷提交資料：北京市門診收費專用收據原件、門診收費明細單、處方復方、轉診證明、合作醫療證，外傷患者交門診手冊複印件，門診特殊病病人交門診特殊病審批單複印件等。
(二)住院報銷提交資料：北京市住院收費專用收據原件、住院費用清單、住院費用明細單、診斷證明、轉診證明、合作醫療證，住院分娩人員交北京市生育服務證複印件，計劃生育手術人員交結婚證複印件，外傷患者交住院病歷複印件、個人外傷原因自述及村委會證明，學生兒童交學校就學證明等。
(三)其他規定。已加入其他保險並報銷的交報銷分割單和加蓋報銷單位公章的各種報銷單據複印件。先申請報銷新農合後報銷其他醫療保險的，參合人員必須提前複印好相關報銷單據。
九、不能納入新農合報銷的醫療費用
1.按現行北京市基本醫療保險有關規定不予報銷的醫療項目、藥品、殘疾輔助器具，救護車及其他交通等費用；
2.到非定點醫療機構就診所發生的醫藥費用(急診除外)；
3.不能提供統一規範的定點醫療機構醫藥報銷票據原件的；
4.因醫療事故、交通事故和其他具有責任人的意外事故發生的醫藥費用及後續治療費用；
5.因自殺、自殘、自傷、酗酒後酒精中毒、吸毒、打架鬥毆、他人侵害或其他違法行為造成傷害發生的醫藥費用及後續治療費用；自服、誤服農藥、有機有害溶劑等發生的醫藥費用；
6.因美容、整容、矯形、矯正、祛斑等發生的醫藥費用；
7.在境外、香港、澳門、台灣地區發生的醫藥費用；
8.因不孕、不育及人工授精、試管嬰兒等發生的一系列醫藥費用；
9.有挂名不住院或冒用他人名義住院等欺詐行為發生的醫藥費用；
10.犬、貓等寵物傷害發生的醫藥費用；
11.入住特需病房發生的全部住院費用或普通病房、門診發生的特需診療費用以及三級定點醫療機構國際醫療部發生的費用等。
十、基金管理
(一)實行收支兩條線、財政專戶管理。當年籌集基金全部納入財政社保專戶管理。衛生部門每月根據資金支出情況合理地向財政局提出資金使用申請，由社保專戶撥付到區新農合管理中心支出戶；區新農合管理中心根據各直報定點醫療機構與鄉鎮經辦機構實際支付補償金額撥付補償款。
(二)使用專用收據。收取農民個人繳費、村集體扶持資金，開具由北京市財政局統一印製的新農合基金繳款專用收據。
(三)新農合籌集的基金及産生的利息納入新農合基金管理，全部用於支付標準內的參合人員醫藥費用報銷補償，不得挪用。
(四)新農合基金應嚴格按照政策規定審批程式支出。為增加基金管理和使用的透明度，區新農合管理中心、各鄉鎮街道經辦機構和各行政村通過平谷區新農合網站及宣傳欄等，定期公佈基金使用情況及住院人員補償情況，接受群眾監督。
(五)區新農合監督委員會定期對新農合基金的收支、使用和管理情況進行監督。區審計部門每年對基金使用情況進行專項審計。
十一、定點醫療機構管理
建立各級定點醫療機構准入、退出機制，實行二、三級醫療機構落實新農合政策“不良記錄社會公示制度”，同時，作為推優評先的重要依據，實行新農合工作“一票否決制”。
定點醫療機構有下列行為之一，造成新農合基金損失的，要加倍賠償損失；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，追究相關責任人的責任，觸犯刑律的，交由司法機關依法處理。
1.將未參加新農合的醫療費用由新農合基金支付的；
2.故意將應由個人負擔的醫療費用納入新農合基金支付的；
3.將不符合住院標準的病人收住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者挂名住院，做假病歷的；
4.弄虛作假，調換藥品的；
5.採取其他手段騙取新農合基金的。
定點醫療機構違反規定，警告後不予及時糾正的，經新農合管理委員會批准取消出院即報與隨診隨報醫院資格。次年制定新農合政策時，將該醫院報銷標準級別降低為上一級別醫院標準。
十二、責任追究
1.參合人員提交虛假報銷單據騙取新農合基金或參合人員將合作醫療證交予他人冒名頂替報銷的，由鄉鎮經辦機構或定點醫療機構負責追回報銷費用，並對其進行批評教育，新農合管理部門將對該家庭合作醫療證號予以凍結，本年度內不予報銷。數額較大的，交由司法機關依法處理。
參合人員就診、住院期間應積極提供合作醫療證、身份證等有效證件配合區新農合管理中心工作人員核查，對不配合檢查人員管理機構有權拒絕報銷。
2.因新農合經辦機構的工作人員故意違反新農合報銷規定，致使新農合基金損失的，由區新農合管理中心責令其追回；情節嚴重的，報相關部門處理。
3.因新農合管理中心和經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守，造成新農合基金嚴重損失的，由區新農合管理委員會和監督委員會追回損失，並報相關部門給予行政處分並追究領導責任；構成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責任。
4.單位或者個人挪用新農合基金的，按照有關規定處理。
附件：1.平谷區新型農合作醫療管理委員會成員名單
2.平谷區新型農村合作醫療定點醫療機構名單