京醫保發〔2026〕1號
各有關單位：
經市政府同意，現將《北京市支援商業健康保險高品質發展的若干措施》印發給你們，請認真執行。
北京市醫療保障局
國家金融監督管理總局北京監管局
中共北京市委金融委員會辦公室
北京市政務服務和數據管理局
北京市衛生健康委員會
北京市藥品監督管理局
北京市科學技術委員會中關村科技園區管理委員會
（北京市科學技術委員會代章）
北京市經濟和資訊化局
北京市西城區人民政府
2026年2月11日
北京市支援商業健康保險高品質發展的若干措施
為深入貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國家醫保局 國家衛生健康委關於印發〈支援創新藥高品質發展的若干措施〉的通知》（醫保發〔2025〕16號）、《國家金融監督管理總局關於推動健康保險高品質發展的指導意見》（金髮〔2025〕34號），完善多層次醫療保障體系，支援商業健康保險高品質發展，更好滿足人民群眾多元化保障需求，特製定以下措施。
一、加強商業健康保險産品創新供給
（一）推進醫保醫療數據開發利用。在確保數據安全、合法合規前提下，探索建立醫療費用、健康體檢、影像檢查等數據共用機制，進一步明確共用數據標準、類型、路徑等，為保險産品設計和精算等提供數據支撐。鼓勵醫療機構、醫藥企業及時將創新藥械適配的疾病及適應症範圍、臨床試驗數據等資訊，依法依規授權商業保險公司使用，為産品定價和風險控制等提供參考。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市政務和數據局）
（二）支援商業保險産品創新。支援商業保險公司探索開發疾病預測與干預保險，提供心腦血管疾病險、罕見病險等特定疾病險或創新藥險等特定藥品險以及覆蓋創新醫藥的研發險、臨床責任險等創新保險産品。鼓勵開發團體健康保險産品，支援發展商業護理保險和失能收入損失保險，支援符合條件的商業保險公司開展分紅型長期健康保險業務。鼓勵商業保險公司開發適合外籍來華人員需求的醫療保險産品，理順投保、理賠流程，豐富健康管理服務。鼓勵開發商業健康險特色模型，推動人工智慧技術在保險産品設計、風險控制等環節應用。（責任單位：北京金融監管局、市醫保局）
（三）推進北京普惠健康保更好發展。持續優化産品保障水準和權益服務，動態調整特藥清單，加強對創新藥械的保障支援。探索完善産品銷售機制，更好發揮普惠型商業健康保險補充保障功能。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市委金融辦）
二、深化商業健康保險與醫藥産業協同創新
（四）搭建協同發展平臺。推動建立商業保險公司與創新醫藥企業溝通機制，促進創新藥械産品等資訊共用與需求對接，積極引導商業保險公司將價格合理的創新藥械及基本醫保目錄外的腫瘤、細胞基因治療、罕見病相關高值藥械、高額診療項目等納入保障範圍，提高重大疾病保障能力。鼓勵和引導保險行業針對相關險種組成共保體，探索建立創新醫藥風險調節機制，助力醫藥産業發展。（責任單位：市醫保局、市科委中關村管委會、市衛生健康委、市藥監局、市經濟和資訊化局、北京金融監管局、市委金融辦）
（五）推動創新藥械支付模式創新。完善商保創新藥遴選與準入機制，探索通過企業申報和專家評審相結合的方式，推動商業保險公司與醫藥企業開展協商定價，加速商保創新藥目錄落地實施。鼓勵商業保險公司和醫藥企業探索按療效付費、分期支付等多元支付模式。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市委金融辦）
（六）鼓勵擴大創新藥械投資規模。鼓勵商業保險公司按照市場化原則，通過創業投資基金、股權投資基金等多種方式加大對創新醫藥産業金融支援，鼓勵投早投小投長期，促進創新産業發展。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市委金融辦、北京證監局、市科委中關村管委會、市經濟和資訊化局）
（七）支援創新藥械臨床應用。支援商保創新藥通過綠色通道快速挂網，不計入基本醫保自費率指標和集採中選可替代品種監測範圍。不得以醫療機構用藥目錄數量、藥佔比等為由影響商保創新藥配備使用。商保創新藥可不受“一品兩規”限制，探索通過“雙通道”機制在定點醫療機構或協議藥店保障供應。對符合條件的新藥新技術費用，不計入DRG病組支付標準，單獨支付；商保創新藥應用病例可不納入醫保按病組付費範圍，經審核評議程式後支付。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委）
三、提升商業健康保險服務能力
（八）研究放寬醫保個人賬戶使用範圍。研究參保職工可使用醫保個人賬戶資金為本人及家庭成員購買符合條件的商業健康保險産品。鼓勵用人單位利用補充醫療保險等優惠政策（補充醫療保險費的提取額在本用人單位上一年職工工資總額4%以內部分從成本中列支），購買商業補充醫療保險。（責任單位：市醫保局）
（九）拓寬商業健康保險服務人群。鼓勵商業保險公司按照風險可控、商業可持續的原則，適當放寬投保條件，將老年人、患病人群、慢病人群等納入保障範圍，更好滿足“一老一小”、既往症等不同群體的健康保障需求。支援商業保險公司提供更加靈活、實惠、便利的健康保險産品，加大對新市民、新業態等群體的保障力度。（責任單位：北京金融監管局、市醫保局）
（十）優化商業健康保險服務體驗。研究利用醫保和第三方資訊平臺等多種渠道，提供政策宣傳、産品供需對接、線上投保、訂單管理、權益查詢和理賠服務。鼓勵商業保險公司與醫療機構、體檢機構、康復護理機構等合作，提供健康體檢、疾病預防、慢病管理等綜合服務，發揮健康管理風險減量作用。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、北京金融監管局、市委金融辦）
（十一）拓展商業健康保險服務網路。依託現有醫保管理優勢，支援商業保險公司與各級各類定點醫療機構開展深度合作與高效對接，進一步擴大和優化商業健康保險服務覆蓋網路，有效降低商業保險公司與不同醫療機構的對接與運營成本，提升服務可及性與便利性。（責任單位：市醫保局）
四、優化商業健康保險結算模式
（十二）建立便捷高效結算機制。結合商業保險業務實際、技術支撐能力及不同保險産品特性，科學選擇安全高效技術路線，推動醫保商保“一站式”結算，幫助自願參與該機制運作的商業保險公司降低運營管理成本，提升理賠效率。支援西城區“醫保+商保”清分結算中心建設，推進央地醫保與商保同步清分聯動，形成示範效應。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市政務和數據局、西城區政府）
（十三）強化數據安全防護。加強數據共用利用全過程安全防護及運作監督，完善應急響應與數據預警機制，築牢數據安全風險防線，切實保護參保人個人資訊及資金安全，確保數據合法合規共用使用。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市衛生健康委、西城區政府）
五、加強商業健康保險協同監管
（十四）加強消費者權益保護。有效發揮北京金融聯調委作用，健全商業健康保險理賠糾紛裁決機制，多方協同推進糾紛化解，提高保險滿意度。督促商業保險公司加強産品適當性管理，將適當的産品通過適當的渠道銷售或者提供給適當的客戶，提升保險服務質效。（責任單位：北京金融監管局）
（十五）強化商業健康保險監管。加強商業健康保險業務合規監管，強化日常跟蹤監測，嚴肅查處違規行為，規範市場秩序。借助市、區、醫療機構三級醫保服務體系，協同開展商保産品糾紛處理；依託醫保全流程大數據監管體系，探索將醫保智慧審核規則應用於商保賠付流程，提升欺詐騙保識別能力。（責任單位：北京金融監管局、市醫保局）
（十六）健全商業健康保險統計監測機制。建立健全商業健康保險統計監測體系，根據醫療、疾病等不同産品的經營邏輯，實施分類監測。定期跟蹤分析各類險種的賠付支出、成本費用、利潤水準等關鍵指標，動態掌握市場運作情況，督促引導商業保險公司堅持保障本源，加強産品創新與成本管控，實現高品質發展。（責任單位：北京金融監管局、市委金融辦、市醫保局）
六、強化組織保障
（十七）加強組織協調。建立健全跨部門協同工作機制，形成部門合力，統籌推進商業健康保險高品質發展。更好發揮各行業領域促進多層次醫療保障有序銜接作用，做好數據對接支援、創新醫藥協同等協調配合，壓實部門責任，保障各項任務落到實處。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市委金融辦、市衛生健康委等相關單位）
（十八）強化宣傳引導。依託政府門戶網站、政務新媒體以及醫療機構、金融機構、營業網點等多種渠道，廣泛開展宣傳推廣。聚焦老年人、新市民、特藥需求人員等重點群體，加強典型理賠案例宣傳，提升政策知曉度和吸引力，有效發揮商業健康保險的風險保障功能。（責任單位：市醫保局、北京金融監管局、市委金融辦、市委宣傳部）
