京醫保發〔2025〕16號
各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫療機構：
為穩妥推進按病組（DRG）付費改革，合理兌現臨床價值，北京市醫療保障局制定了《北京市按病組（DRG）付費特例單議管理辦法（試行）》，現將文件印發給你們，請遵照執行。
北京市醫療保障局
2025年11月18日
北京市按病組（DRG）付費特例單議管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為進一步完善本市按病組（DRG）付費，按照《國家醫療保障局辦公室關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）和《北京市醫療保障局關於開展國家醫療保障按病組（DRG）付費2.0版工作有關問題的通知》（京醫保發〔2024〕24號）要求，用好特例單議機制，合理兌現臨床價值，制定本辦法。
第二條 本規則所稱的特例單議，是指在DRG付費中因住院時間長、病情複雜、資源消耗過高、多學科聯合診療、新藥新技術使用等費用高值病例，以及短期內離院、第三方贈藥等費用低值病例。其中，新藥新技術相關病例執行本市新藥新技術除外支付政策，其餘病例經醫療機構自主申報、市區醫保經辦部門組織評審，符合條件的可根據實際調整支付方式，按規定予以支付。
第三條 堅持公平公正、公開透明、權責清晰、規範有序的原則，加強醫療機構與醫保部門的溝通協商，持續提升特例單議工作效能，解除醫療機構收治複雜危重病人的後顧之憂，為參保人提供合理、必要、適宜的醫療服務。
第四條 市級醫保部門負責特例單議範圍、流程和結算方式等規則制定，以及開展爭議處理、抽查復查等加強對各區審核的指導監督，各區醫保部門負責審核、反饋、追回補支等具體業務。
第五條 市區兩級醫保經辦部門組建專家團隊，評審專家庫應由熟悉醫保支付方式改革相關政策的醫保管理、臨床醫護、病案管理等人員組成。
第二章 申報要求
第六條 符合下列條件之一的病例，可申報特例單議。
（一）住院總費用高於支付標準的費用高值病例。主要包括以下病例：
1.住院總費用超過該病組支付標準3倍（含）的病例；
2.住院天數超過該病組歷史平均住院天數2倍（含），且住院總費用超過病組支付標準2倍（含）的病例；
3.需要轉科或多學科聯合診療的疑難危重病例，且住院總費用超過該病組支付標準2倍（含）的病例；
4.重症監護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%（含），且住院總費用超過該病組支付標準2倍（含）的病例；
5.因診療項目、價格調整等客觀原因導致住院總費用超過該病組支付標準2.5倍（含）的病例。
（二）住院總費用低於支付標準的費用低值病例，主要包括以下病例：
1.住院總費用低於該病組支付標準1/3（含）的病例；
2.因短期死亡、非醫囑離院、第三方贈藥等原因，住院總費用不足該病組支付標準1/2（含）的病例；
3.其他原因導致未發生核心治療費用或服務不足的病例。
第七條 根據醫療機構級別、重點學科發展等情況確定費用高值病例的申報比例。其中，國家醫學中心、國家臨床研究中心等承擔國家重點工作的定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的4%，三級定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的3%，其餘定點醫療機構申報數量不超過DRG結算總病例數的2%。費用低值病例不限制申報數量，應報盡報。
第八條 特例單議申報材料主要包括：
（一）對符合條件的費用高值病例，定點醫療機構逐例提交申報病例及相應的説明材料，包括病程記錄、檢查化驗單等全部歸檔病歷以及其他説明材料。
（二）對符合條件的費用低值病例，申請按DRG結算的病例需提交相應證明材料，其餘無需證明材料直接提交申報病例。
第三章 工作流程
第九條 對符合條件的病例，由定點醫療機構隨時向所在區醫保經辦機構進行申報。定點醫療機構應按要求及時、全面申報，于患者結算之日起一個月內完成申報工作，避免跨週期申報或補報。次年一個月內完成上一年度全部申報，逾期視為自動放棄申報。
第十條 各區醫保經辦機構對於報送材料不完整或存在疑問的應告知定點醫療機構補充相關資料，定點醫療機構應在收到通知5個工作日內補充報送相關資料。逾期不補報或補報不完整的，視為自動放棄申報。
第十一條 費用高值病例在上傳醫保結算清單結算時先行按照DRG付費，並根據申報比例，事後由醫療機構通過醫保資訊平臺隨時向所在區醫保經辦機構申報按項目結算。費用低值病例中，住院總費用低於該病組支付標準1/3（含）的病例，醫保資訊平臺直接按項目進行結算；住院總費用與病組支付標準比值介於1/3-1/2（含）的病例，醫保資訊平臺先行按項目進行結算,若住院診療完整規範，結余率較高因成本控制或政策原因導致，醫療機構可申報按DRG付費;其他結余病例醫保資訊平臺先行按照DRG結算，若住院存在短期內死亡、非醫囑離院等原因導致住院診療不足的，醫療機構應申報按項目付費。
第十二條 市級醫保經辦機構建立智慧審核和人工審核相結合的審核規則。費用高值中，未通過智慧審核規則的病例，各區經辦機構進行人工審核。費用低值中，各區經辦機構重點對醫療機構申報按DRG結算的病例進行人工審核。
第十三條 各區醫保經辦機構對於未能自動通過審核的病例組織專家進行人工審核。醫保經辦工作人員重點對病例費用的合規性進行審核，評審專家重點對治療和費用的合理性進行審核。專家評審原則上應不少於3名專家，總人數以單數為宜。專家評審形式根據電子病案情況、資訊系統建設等情況逐步由線下評審向線上盲審過渡。
第十四條 各區醫保經辦機構按月或季度開展特例單議審核工作，並於隔月月底前，向醫療機構反饋上一週期審核結果。對於未通過特例單議審核的病例應説明原因。
第十五條 對於總額預付醫療機構，費用高值病例中通過特例單議審核的按項目付費進行補支記賬；醫療機構申請按DRG付費的費用低值病例通過特例單議審核的按DRG付費進行補支記賬；醫院主動申報的費用低值病例按照項目進行追回記賬。未通過審核病例，退出特例單議，維持原支付結果。對於預算管理醫療機構按上述辦法據實支付。
第十六條 建立爭議處理工作機制。對於未通過區級審核的病例，定點醫療機構對審核結果存在異議的，可在獲知審核結果後5個工作日內向市級醫保經辦機構申請復審。市級醫保經辦機構組織專家進行審核，並確定最終結果。
第四章 監督管理
第十七條 建立完善區級審核、市級抽查的審核機制。充分利用智慧審核手段，提升特例單議工作效能。區級醫療機構強化內部監督，嚴格審核流程，確保評審結果公平、公正。
第十八條 各定點醫療機構要建立完善內部申報管理流程，充分尊重臨床科室申報需求，發揮臨床科室主動性。原則上，對於符合條件的病例，由醫保部門按要求統一申報。醫院應在人員與資訊系統方面提供支援。同時加強數據品質控制，確保申報病例數據真實、規範、完整和準確。
第十九條 市區兩級經辦機構要加強對評審專家的監督管理。對在評審過程中存在假公濟私、利益輸送、應當主動回避而未回避等行為的專家，取消其特例單議專家評審資格，並通報所在定點醫療機構。
第五章 附則
第二十條 本管理辦法自2025年12月1日起試行。試行期間，此前文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準；國家出臺相關政策文件的，以國家文件為準。
附件
