京醫保發〔2024〕7號
各區醫療保障局，北京經濟技術開發區社會事業局，有關單位：
為加強醫療保障基金監管，進一步落實醫療保障基金監管職責，加強醫療保障領域違法違規行為的行政處理，市醫保局根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《中共北京市委機構編制委員會辦公室關於調整北京市醫療保障局權力清單的函》等相關法律、法規和規範性文件的要求，制定《北京市醫療保障領域違法違規行為行政處理實施辦法（試行）》。現將《北京市醫療保障領域違法違規行為行政處理實施辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。
北京市醫療保障局
2024年6月4日
北京市醫療保障領域違法違規行為行政處理實施辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為加強醫療保障基金監管，進一步落實醫療保障基金監管職責，加強醫療保障領域違法違規行為的行政處理，制定本辦法。
第二條 北京市市、區醫療保障行政部門應依照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《中共北京市委機構編制委員會辦公室關於調整北京市醫療保障局權力清單的函》等法律、法規、規章、規範性文件的規定實施行政處理。
第三條 北京市市、區醫療保障行政部門根據不同情況對醫療保障領域違法違規行為作出下列行政處理：
（一）責令改正；
（二）責令退回或責令追回；
（三）暫停參保人員醫療費用聯網結算；
（四）法律法規規章規定的其他處理方式。
第四條 北京市醫療保障局執法處依法查處本市醫療保障領域應予以行政處罰的違法行為。
定點醫藥機構違反《條例》規定，造成醫療保障基金損失的，應依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫療保障領域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。
第二章 責令改正
第五條 責令改正是指北京市市、區醫療保障行政部門責令定點醫藥機構、個人、用人單位、醫療保障經辦機構立即停止和糾正違法違規行為，並要求在規定期限內改正的行政處理措施。
第六條 北京市市、區醫療保障行政部門發現應當責令改正的行為的，應送達《責令改正通知書》，責令當事人立即或者限期改正違法行為，限期改正的一般不超過10天（自然日）。整改期滿後，被責令整改對象應當向醫療保障行政部門提交書面整改報告，並接受醫療保障行政部門的復核。
第七條 定點醫藥機構違反《條例》第三十八條，有下列情形之一，未造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人：
（一）分解住院、挂床住院；
（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
第八條 定點醫藥機構違反《條例》第三十九條，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人：
（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
（三）未按照規定通過醫療保障資訊系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需資訊；
（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等資訊；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第九條 個人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正：
（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
第十條 醫療保障經辦機構違反《條例》第三十六條，有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正：
（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況。
第三章 責令退回或責令追回
第十一條 責令退回是指北京市市、區醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構、定點醫藥機構或個人在規定期限內退回因違法違規行為造成損失的醫療保障基金的行政處理措施。責令追回是指北京市市、區醫療保障行政部門追回被侵佔、挪用的醫療保障基金的行政處理措施。
第十二條 北京市市、區醫療保障行政部門發現存在應責令退回、責令追回行為的，及時送達《責令退回（追回）醫保基金通知書》，責令當事人立即或者限期退回醫療保障基金，並按通知要求復核。
第十三條 個人違反《條例》第四十一條第一款，有下列情形之一，造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令退回：
（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
第十四條 違反《中華人民共和國社會保險法》《條例》規定，隱匿、轉移、侵佔、挪用醫療保障基金或者違規投資運營的，由醫療保障行政部門責令追回。
第四章 暫停參保人員醫療費用聯網結算
第十五條 參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形的，未造成醫療保障基金損失或者造成醫療保障基金損失金額不滿0.5萬元的，暫停其醫療費用聯網結算3個月。
參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形且造成醫療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿１萬元的，暫停其醫療費用聯網結算６個月。
參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形且造成醫療保障基金損失金額在1萬元以上不滿２萬元的，暫停其醫療費用聯網結算９個月。
參保人員有《條例》第四十一條第一款規定情形且造成醫療保障基金損失金額在２萬元以上的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。
第十六條 參保人員有《條例》第四十一條第二款規定的情形或者違反《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。
第十七條 參保人員有本規定第十五條、第十六條情形，但具有特殊情況的，醫療保障行政部門應當綜合考慮違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度以及主觀過錯等因素，決定暫停醫療費用聯網結算的時長。
第五章 附則
第十八條 本辦法由北京市醫療保障局負責解釋。
第十九條 本辦法自發文之日起施行。