各區衛生健康委、教委、科委、經濟和信息化局、財政局、藥監局、醫保局，北京經濟技術開發區社會事業局，市中醫局，市疾控中心，各醫療機構，各有關質控中心：
解決好腦卒中的防治問題對於提高人民群眾健康水準、減輕家庭和社會負擔具有重要意義。為進一步做好腦卒中防治工作，減少因腦卒中所致殘疾發生，北京市衛生健康委員會、北京市教育委員會、北京市科學技術委員會等9部門聯合製定了《北京市加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程實施方案》。現印發給你們，請各區、各部門、各醫療機構結合工作實際，認真組織實施。
北京市衛生健康委員會
北京市教育委員會
北京市科學技術委員會、中關村科技園區管理委員會
（北京市科學技術委員會代章）
北京市經濟和信息化局
北京市財政局
北京市藥品監督管理局
北京市廣播電視局
北京市醫療保障局
北京市中醫管理局
2023年8月31日
北京市加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程實施方案
腦卒中是嚴重危害人民群眾健康的重大疾病，發病率、致殘率高，給患者、家庭以及社會造成了巨大的負擔。有效預防和控制腦卒中高危因素，降低發病率，規範及時治療腦卒中，減少殘疾發生，對全面推進健康中國建設、保障和改善民生水準具有重要意義。為貫徹落實黨中央、國務院重要決策部署，根據國家衛生健康委、國家藥監局等10部委印發的《加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程綜合方案的通知》（國衛醫函〔2021〕113號）要求，結合我市工作實際，制定本方案。
一、總體要求和工作目標
（一）總體要求
全面貫徹落實黨的二十大精神和實施健康中國、積極應對人口老齡化的國家戰略，以人民健康為中心，以社會需求為導向，全面推進健康北京建設，健全完善腦卒中防治體系，加強腦卒中防治專業隊伍建設，推進腦卒中防治領域改革創新，提高腦卒中防治能力，推動腦卒中防治工作高品質開展。
（二）工作目標
在卒中監測方面，完善門急診和住院病案首頁資訊，掌握卒中發病趨勢；在卒中預防方面，實施高血壓、高血糖、高血脂“三高”共管，有效降低腦卒中發病率；在卒中急救方面，持續優化腦卒中院前-院內工作流程，充分發揮信息化平臺在卒中急救中的作用，有效提高院前預警率；在卒中治療方面，強化腦卒中診療質控工作，加強對各醫療機構的質控考核，引導有條件的醫療機構加大力度開展溶栓、取栓技術，提高再灌注治療率，鼓勵有條件的社區衛生服務中心在保障醫療品質安全的前提下，開展靜脈溶栓技術，有效降低北京市卒中致殘率和致死率；在卒中康復方面，促進早期開展康復診療，提升社區衛生服務中心腦卒中康復服務水準；發揮中醫藥在卒中預防、預警、急救、治療和康復等環節的作用，提高中西醫結合綜合防治效果。
到2025年，30歲及以上居民高血壓知曉率達到60%，高血壓確診患者基本接受規範治療。所有設立卒中中心的二級以上綜合醫院、中醫醫院及相關的專科醫院常規開展靜脈溶栓，設立卒中中心的三級醫院常規開展取栓技術，每個區至少有一家醫院常規開展靜脈溶栓和取栓技術。
到2030年，30歲及以上居民高血壓知曉率達到65%，高血壓確診患者規範治療率提高到更高水準。所有設立卒中中心的二級及以上綜合醫院、中醫醫院及相關的專科醫院常規開展靜脈溶栓和取栓技術。
二、主要任務
（一）完善腦卒中防治管理體系
1.大力推進卒中中心建設。各區衛生健康行政部門會同有關部門，要掌握轄區內醫療機構卒中中心建設情況，科學規劃卒中中心建設佈局，推進醫療機構卒中中心高品質建設。依據《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》和各級卒中中心建設指南，按統一標準對卒中中心建設與管理進行監督指導。北京市腦卒中診療品質控制和改進中心（以下簡稱“腦卒中質控中心”）應完善腦卒中診療品質控制指標體系，及時更新相關評價及考核指標，加強對各醫療機構卒中中心的評價和考核，持續促進腦卒中診療品質提高。
2.完善腦卒中多學科診療模式。有關醫療機構要有效整合急診醫學科、介入醫學科、神經內科、神經外科、心臟內科、影像科、檢驗科、康復科和中醫科等相關學科，優化服務流程，推進多學科密切合作診療模式，實施“以病人為中心”的“單病種、多學科”綜合診療服務。有條件的卒中中心要設立腦心健康管理、心源性卒中防治單元、卒中急救協調等專崗，開展相應工作。
3.構建腦卒中專病分級診療模式。各區衛生健康行政部門積極推動轄區內醫療機構參與組建卒中相關專科醫聯體工作。充分發揮“網際網路+醫療健康”作用，加快實現醫療資源上下貫通、資訊互通互享，開展雙向轉診、遠端會診、遠端培訓等服務，着力構建雙向轉診、上下聯動、防治結合的腦卒中專病分級診療模式。
4.推進急救體系網路建設。推動院前急救與區域內醫療機構之間的聯動機制，持續優化腦卒中院前-院內銜接流程，建立通暢的院前-院內一體化急救綠色通道，完善院前-院內卒中質控通報機制。各區衛生健康行政部門推進急救信息化建設，建立區域協同腦卒中救治體系，實現“就近、就急、就能力”救治，打造“1小時黃金時間救治圈”。
5.推進腦卒中全生命周期健康管理。依託卒中中心、腦卒中篩查與防治基地醫院和家庭醫生簽約服務，推動腦卒中篩查預防、急診急救、規範診療、康復治療、健康隨訪的全生命周期管理服務，加快“疾病治療”向“健康管理”轉變。強化康復醫療服務，實施早期介入、分階段康復，促進功能恢復，降低致殘率。各醫療機構應設置腦卒中隨訪中心，加強首診腦卒中住院患者的90天隨訪工作。
6.完善腦卒中信息化管理系統。按照要求配合國家推動全國統一的標準化卒中登記平臺建設，完善北京市統一的院前-院內急救綠道數據平臺，北京市腦卒中質控中心加強對各醫療機構使用急救綠道數據平臺的考核。完善門急診和住院病案首頁資訊，利用信息化手段開展腦卒中發病監測，掌握腦卒中發生動態變化。通過資訊系統，逐步實現技術指導、質控評價、效果評估、形勢研判等功能。
（二）推廣普及溶栓、取栓等腦卒中治療適宜技術
1.完善腦卒中治療適宜技術培訓體系。各級腦卒中質控中心根據區域醫療資源分佈及需求情況，創建市、區、鄉鎮（街道）三級培訓體系，組織建立腦卒中治療適宜技術推廣普及專家隊伍，積極開展腦卒中診療技術培訓工作。尤其要加大對基層醫務人員的培訓力度，提高培訓效果，推廣靜脈溶栓、全腦血管造影、動脈取栓、高血壓性腦出血微創治療、頸動脈內膜剝脫術、動脈瘤介入栓塞術及開顱夾閉術、去骨瓣減壓術及非藥物治療等適宜技術，推廣中醫藥防治腦卒中的技術和方法。
2.推廣精準再灌注評價及治療技術。積極探索和推廣腦卒中診療新技術和新方法，優化腦卒中診療流程，實現腦卒中診斷和治療決策的個體化、精準化。推動二級以上醫院卒中中心建設智慧化影像評估流程和體系，提高腦卒中急救影像評估能力，鼓勵探索“精準再灌注治療”模式，積極開展“組織窗”影像評價，在保障醫療品質安全的前提下，擴大靜脈溶栓、動脈取栓的獲益人群。
3.加大對遠郊區的技術幫扶力度。充分利用好各級腦卒中質控中心專家資源，積極開展對口支援、進修學習和遠端教學及醫療服務，採用線下人才幫扶、線上技術培訓等措施，全面提升遠郊區腦卒中防治能力和管理水準，推動腦卒中治療適宜技術的同質化實施。
（三）以高血壓為重點推進腦卒中高危險因素防控
1.推行“三高”網格化管理。各區根據區域人口數量等實際情況，明確一家或數傢具備相應能力的醫院，作為“三高”管理技術支援機構，加強對基層醫療衛生機構的指導。基層醫療衛生機構緊密結闔家庭醫生簽約服務和基本公共衛生服務，開展轄區內“三高”共管工作。疾控機構等充分利用信息化手段收集和分析區域腦卒中發病資訊、“三高”防治資訊，評價防控效果，為制定針對性的防治措施提供數據支撐，提高高血壓、糖尿病、血脂異常確診患者規範治療率。
2.推進高血壓分級診療體系建設。各轄區內醫療機構積極推進組建高血壓專科醫聯體，規範高血壓管理。各基層醫療機構設立高血壓專科大夫，負責基層以高血壓為核心多重風險因素共管，減少腦卒中發生。北京市心血管診療品質控制和改進中心應依據統一標準對高血壓管理進行監督指導，不斷完善高血壓診療品質控制指標體系，及時更新相關考核及評價指標，持續提高高血壓管理品質。
3.構建高血壓多學科團隊。各區根據區域人口數量等實際情況，明確一家或數傢具備相應能力的醫院構建高血壓多學科團隊，提高對難治性高血壓、繼發性高血壓等卒中高危高血壓患者的檢出率，制定規範治療方案，提高精準化管理能力，並採用中西醫結合的方法加強血壓控制，完善以高血壓為核心的多重危險因素（包括高脂血症、糖尿病）管理方案，減少卒中高危高血壓患者事件的發生。
4.建立門診普查血壓制度，加大門診高血壓機會性篩查力度。醫療機構應配備設備和人員，加大門診高血壓機會性篩查力度。醫療機構應推行35歲以上的門診首診患者普查血壓工作，在患者病情允許的情況下，引導患者在就診時檢測血壓，向檢測發現的高血壓人群供健康教育、就醫指導，將確診病例資訊轉介至其所在轄區基層醫療衛生機構，及時納入高血壓患者健康管理。
5.推動互助式血壓管理模式的開展。充分發揮健康守門人作用，積極推進家庭自測血壓，增加高血壓篩查幾率。通過在家庭中增設高血壓管理責任成員的方法，推動開展高血壓家庭管理模式，通過定期對家庭高血壓責任成員宣教、培訓，使家庭高血壓責任成員輔助及督促家庭高血壓的管理，提高高血壓管理品質。積極推進高血壓、糖尿病患者自我管理小組和同伴支援，通過患者互助進一步提高患者自我管理技能和疾病控制水準。
（四）加強腦卒中患者康復治療
1.推動建立早期康復治療多學科團隊。推動醫療機構建立腦卒中早期康復治療多學科協作團隊，定期進行學科間交流及相關培訓。鼓勵創建以“康復工作站”為代表的腦卒中綜合康復治療模式，將早期康復理念貫穿於腦卒中診療過程中。北京市康復醫療質控中心應制訂和推廣腦卒中早期康復介入治療的標準化方案及流程，加強對醫療機構實施腦卒中早期康復介入的考核，提高腦卒中患者早期康復介入率。
2.健全腦卒中康復醫療服務體系。推動建立定位明確、分工協作、上下聯動的腦卒中三級康復醫療服務網路，鼓勵有條件的醫療機構通過醫聯體、對口支援及“網際網路+”等方式將康復醫療服務延伸至社區。逐步推進腦卒中康復綜合管理信息化系統建設，推動腦卒中康復醫療與康復輔助器具配置服務銜接。北京市康復醫療質控中心應制定社區衛生服務中心康復建設標準，提升社區衛生服務中心腦卒中康復服務水準，同時組織專家有計劃、分層次地對各級醫療機構中從事康復醫療工作的人員開展腦卒中康復評定技術及治療技術的培訓和考核，推動腦卒中康復醫療服務能力的整體提升。
（五）加強心源性卒中防治
加大心源性卒中防治理念、防治知識的培訓力度和宣傳普及力度，提高心源性卒中防治意識和能力。各卒中中心應完善醫療機構內心源性卒中多學科協作診療模式，加強急診科、神經內外科等與心臟科的合作，持續提升心源性卒中診治水準。建立各級醫療機構間心源性卒中防治協作機制，推進心源性卒中防治分級診療制度建設。加大對基層醫療機構和人員的培訓力度，結合實際指導開展高危人群篩查、房顫抗凝治療等適宜的心源性卒中防治項目。
（六）發揮中醫藥在腦卒中防治中的作用
充分發揮中醫治未病優勢，積極向腦卒中患者、高危人群提供中醫醫療保健服務和中醫特色健康服務，開展腦卒中中醫藥防治工作。推動中醫藥院前救治工作，鼓勵針對疑似腦卒中患者開展中醫藥早期干預。完善腦卒中中醫健康管理與干預方案，提高中醫、中西醫結合醫療機構腦卒中中醫藥早期治療、早期康復和中西醫綜合救治水準，加強綜合醫院中醫藥使用的規範化。完善腦卒中中醫康復技術體系，加強中藥、針灸、推拿及功法等腦卒中中醫適宜技術在基層的推廣。
（七）優化政策環境，提高綜合保障水準
1.提高綜合保障水準。鼓勵結合醫保支付方式改革，積極探索實行適宜的醫保付費方式。醫療機構對需要緊急救治的腦卒中患者實行“先診療、後付費”，不得因費用原因延誤救治。對身份不明確或者身份明確但無支付能力患者的急救費用，按照規定申請疾病應急救助基金支付。鼓勵商業保險機構豐富涵蓋腦卒中再灌注治療責任的保險産品。
2.有序推進藥品和醫用耗材集中帶量採購及應用。按照常態化制度化要求，醫保部門大力推進藥品和高值耗材帶量採購工作，以量換價，降低價格，減輕群眾負擔，同時推進醫療服務價格改革，在價格調整總量範圍內突出重點、有升有降調整醫療服務價格，體現技術勞務價值。各區衛生健康行政部門要指導公立醫院完善內部分配機制，形成正向引導和激勵，充分調動醫院及醫務人員積極性。
（八）加強健康科普宣傳和引導
1.開展形式多樣的科普宣教。充分借助廣播電視、報紙、新媒體，開展經常性形式多樣的“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）健康生活方式和腦卒中防治宣教活動，實現腦卒中防治科普教育進社區、進學校、進家庭。引導群眾形成健康生活方式，提高腦卒中預防、急救、治療、康復科普知識的知曉率。發揮校企力量，完善教育培訓。強化學校責任，把科普教育納入各教育階段。
2.開展高血壓危害和防治知識科普宣教。大力開展“30歲及以上公民知血壓行動”，在公共場所和醫療機構高血壓檢測點張貼健康宣教圖片，並在顯眼位置放置微信公眾號二維碼，引導關注高血壓科普知識。
3.加強資訊審核，規範科普宣傳。建立健全廣播、電視、網路平臺等主管、主辦單位與衛生行政部門、醫療機構的協作機制，加強相關科普節目的審核，確保科學、規範地傳播資訊和正確引導。
（九）加大科學研究力度
醫療機構、高校、研究院所等機構，加強腦卒中防治基礎研究、應用研究和轉化醫學研究，推動學科專業水準的提高和融合。疾控機構開展腦卒中高危人群隊列研究，探索干預和管理模式，為出臺防控策略提供依據。各相關機構結合腦卒中防控實際需求，遴選成熟有效的腦卒中預防、診療、康復保健、中醫藥等適宜技術，加快科技成果轉化和應用推廣，提高腦卒中防治水準和效率。
（十）加強腦卒中防治人才培養
各醫療機構完善人才培養使用的政策保障，加強醫教協同，加強對腦卒中防治從業醫務人員的培訓，着重增強預防意識和急救意識，提升腦卒中早期識別和規範診療能力。鼓勵高校開設健康促進、健康管理等相關課程，強化對醫學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，大力開展多種形式的針對性繼續醫學教育。
三、保障措施
（一）強化組織領導
各有關部門要把“加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程”作為落實黨中央、國務院決策部署，推進健康中國行動的重點內容，加強部門溝通協調，統籌各方資源，完善支援保障政策，加大督促指導力度，確保工作落實到位。
（二）落實部門責任
北京市衛生健康委會同有關部門共同組織實施本方案並開展監督評估，指導落實衛生健康服務的措施。財政部門按規定落實投入政策，支援做好腦卒中防治工作。醫保部門進一步完善保障和支付政策。藥監部門加強對腦卒中溶栓、取栓常用藥品和高值耗材監管。教育部門加強大中小學生的健康教育宣傳工作，充分發揮中小學聘任衛生健康副校長等已有機制的作用，支援醫學高等教育、職業教育開設相關課程。中醫藥部門發揮中醫藥作用，推廣應用中醫藥防治腦卒中的技術方法，加強中西醫協作，提高腦卒中綜合防治能力。廣播電視部門加強科普宣傳，積極開展腦卒中等慢性病防治教育宣傳。
（三）營造良好氛圍
各有關部門要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報導，增強社會對加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程的普遍認知，形成全社會關心支援、共同參與的良好氛圍。各區衛生健康行政部門、各有關質控中心要及時掌握工作進度，總結工作經驗，做好工作統計（具體統計指標見附件）。北京市衛生健康委員會適時對工作落實情況進行調研和總結。
附件
加強腦卒中防治工作減少百萬新發殘疾工程工作進展統計指標
一、預防篩查指標
1．30歲以上居民高血壓知曉率（%）
2．年度開展腦卒中高危人群篩查人數（人）
3．年度篩查發現高危因素人數（人）
4．年度篩查後採取干預人數（人）
5．年度醫療機構開展高血壓機會性篩查人次（人）
6．設置自助血壓檢測點數量（個）
二、卒中中心建設指標
1．建設卒中中心的醫院數（家）
2．建設卒中中心的中醫醫院數（家）
3．“卒中急救地圖”醫院數（家）及佔比
三、適宜技術推廣指標
1．開展溶栓技術的醫療機構數（家）
2．開展溶栓技術的二三級綜合醫院和中醫醫院數量佔比（%）
3．開展取栓技術的醫療機構數（家）
4．開展取栓技術的二三級綜合醫院和中醫醫院數量佔比（%）
四、醫療救治成效指標
1．腦卒中患者救治成功率（%）
2．腦卒中患者殘疾發生率（%）
五、綜合保障指標
1．實行“先診療、後付費”的腦卒中患者人次（人）
2．墊付腦卒中患者的醫療費用數額（萬元）
3．腦卒中患者申請疾病應急救助基金數額（萬元）
六、卒中診療相關質控指標（具體見《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》）