京工傷發〔2022〕4號
各區工傷保險經辦機構，北京經濟技術開發區社會保險保障中心，各工傷醫療機構和工傷康復機構：
為切實做好工傷保險醫療服務協議管理工作，規範工傷醫療服務行為，更好地保障工傷職工依法享有醫療服務的權益，根據《工傷保險條例》《關於印發<北京市工傷保險醫療服務管理暫行規定>的通知》（京人社工發〔2022〕46號）等有關規定，我中心研究制定了《北京市工傷醫療機構和工傷康復機構協議管理經辦細則（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。
北京市勞動能力鑒定中心（北京市工傷保險事務管理中心）
2022年12月27日
北京市工傷醫療機構和工傷康復機構協議管理經辦細則（試行）
第一章 總則
第一條 為切實做好工傷保險醫療服務協議管理工作，規範工傷醫療服務行為，更好地保障工傷職工依法享有醫療服務的權益，根據《工傷保險條例》和國家、本市關於工傷保險醫療服務管理等有關規定，結合我市實際，制定本細則。
第二條 本細則所指工傷醫療機構和工傷康復機構,是指與北京市工傷保險事務管理中心（以下簡稱“市工傷中心”）簽訂服務協議，為工傷職工提供醫療和康復服務的醫療機構(以下簡稱“服務機構”)。
工傷醫療機構和工傷康復機構服務協議（以下簡稱“服務協議”），是指市工傷中心與服務機構簽訂的，用於規範雙方權利、義務及違約處理等的專門合約。
本細則中提到的工傷醫療服務均包含工傷康復服務。
第三條 本細則適用於我市各級工傷保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）以及服務機構。
第四條 市工傷中心負責與服務機構簽訂服務協議，提供經辦服務，開展協議管理、考核等。
區經辦機構負責本轄區內服務機構的具體管理及相關工作。
服務機構應嚴格遵守工傷保險法規政策和服務規範，全面履行服務協議，為工傷職工提供工傷醫療服務。
第二章 服務機構的確定
第五條 市工傷中心按照合理佈局、擇優競爭、公開透明、動態管理、便民利民的原則，並結合本市實際，決定開展新增服務機構考察評估工作。區經辦機構可根據本轄區工傷職工醫療需求、管理服務需要、工傷保險基金收支等向市工傷中心提出本區服務機構配置需求，並由市工傷中心統一確定本市服務機構的資源配置。
市工傷中心根據區服務機構配置需求，制定新增服務機構工作通知，明確服務機構申請條件、申請材料、受理時間、受理地點等內容，並通過北京市人力資源和社會保障局網站向社會公告。
第六條 醫療機構應按照相關通知要求，在規定的時間向所在區經辦機構提出服務機構申請，並至少提供以下材料：
（一）服務協議醫療（康復）機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或軍隊醫療機構為民服務許可證照複印件；
（三）與工傷保險政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（四）與工傷保險有關的醫療機構資訊系統相關材料；
（五）納入服務機構後使用工傷保險基金的預測性分析報告；
（六）市工傷保險經辦部門按相關規定要求提供的其他材料。
第七條 按照公告要求，符合條件的本市醫療（或康復）機構，可向所在區經辦機構提出申請，所在區經辦機構應即時受理；對申請材料內容不全的，區經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充；不符合申請條件的，應將材料退回並告知。
第八條 區經辦機構接收材料後，應及時組織評估小組開展考察評估工作。評估小組成員應包括工傷醫療、工傷康復、財務管理、資訊技術等專業人員。自受理申請材料之日起，全部評估時間不超過3個月。
評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業資訊和醫師第一註冊地資訊；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與工傷保險政策對應的內部管理制度和財務制度，衛生健康部門醫療機構評審的結果；
（五）核查與工傷保險有關的醫療機構資訊系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
第九條 在考察評估中有下列情形之一的，終止對該機構的考察評估，並書面告知。
（一）社會誠信資訊核查，發現近3年因違反相關法律法規，被社會保險、衛生健康、醫療保險等有關部門處理的；
（二）資料查驗，發現提供虛假材料的；
（三）現場檢查，對醫療機構的資質情況、場地設施、科室設置、人員配備、資訊系統、內部管理等情況進行檢查，現場檢查不合格的。
第十條 區經辦機構將醫療機構名單函詢同級衛生健康、醫療保險、市場監管等相關行政部門，核查醫療機構申請材料、違規處理等情況。
第十一條 區經辦機構組織評估小組根據機構申請材料、社會保險誠信資訊核查結果、資料查驗結果、現場檢查結果、區級相關行政部門函詢意見等，對醫療機構進行評估，未通過評估的，終止對該機構的考察評估，並告知該機構。
第十二條 評估結果分為合格和不合格。區經辦機構應將評估結果報市工傷中心備案，由市工傷中心復核。對於評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療（或康復）機構名單，並向社會公示。對於評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。
第十三條 市工傷中心應將考察評估通過的醫療、康復機構名單通過市人力資源和社會保障局網站向社會進行公示，公示期為5個工作日，公示期間接受社會監督。
公示期有異議並經調查屬實的，將有關情況告知該機構。公示期滿無異議的，就服務協議內容進行協商，協商期不超過15個工作日，自協商之日起開始計算。協商期內雙方達成一致意見的，簽訂服務協議；無法達成一致意見的，終止協商，並告知該機構，本次考察評估結束。
第十四條 市經辦機構通過抽查、檢查醫療機構等方式，對區經辦機構各工作環節進行檢查。
第十五條 與評估合格的醫療（或康復）機構協商達成一致的，由市工傷中心與醫療（或康復）機構簽訂服務協議。服務協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂服務協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
第十六條 市工傷中心對簽訂服務協議的服務機構，發放“北京市工傷醫療（或康復）機構”標牌，並向社會公佈簽訂服務協議的醫療（或康復）機構資訊，包括名稱、地址等，供工傷職工選擇。
第十七條 醫療（或康復）機構有下列情形之一的，不予受理申請：
（一）以醫療美容、生活照護等非工傷及康復服務為主要執業範圍的；
（二）基本醫療服務未執行國家及本市醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請服務機構，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除服務協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反服務協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原協議機構或醫保定點機構被解除服務協議，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章 經辦管理服務
第十八條 經辦機構應做好對服務機構工傷保險政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供工傷保險諮詢服務。維護好、管理好工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準資訊系統。
第十九條 經辦機構應當加強工傷保險基金支出管理，通過智慧審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對服務機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向服務機構撥付工傷保險費用。
第二十條 服務機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第二十一條 經辦機構或其委託符合規定的第三方機構，對服務機構開展考核，建立動態管理機制。在工作中結合實際情況，制定具體考核細則，並組織實施。
第二十二條 對於服務機構結算周期內發生的合理醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。
第二十三條 經辦機構發現服務機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應採取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的工傷保險費用；
（四）按照相關規定，不予退還工傷康復服務保證金；
（五）中止或解除服務協議。
第二十四條 經辦機構違反服務協議的，服務機構有權要求糾正或者提請人力社保行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第四章 服務機構的動態管理
第二十五條 服務機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大資訊變更時，應自有關部門批准之日起30個工作日內向區經辦機構提出變更申請，區經辦機構應及時將相關資訊變更申請報市工傷中心。其他一般資訊變更應及時書面告知區經辦機構，由區經辦機構進行變更。
第二十六條 續簽應由服務機構於服務協議期滿前3個月向區經辦機構提出申請或由區經辦機構統一組織，並將相關資訊報市工傷中心。市工傷中心、區經辦機構與服務機構就服務協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據服務協議履行情況和考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽服務協議；未達成一致的，服務協議到期後自動終止。
第二十七條 服務協議中止是指市工傷中心與服務機構暫停履行服務協議約定，中止期間發生的工傷保險費用不予結算。中止期結束，未超過服務協議有效期的，服務協議可繼續履行；超過服務協議有效期的，服務協議終止。中止期間不履行續簽服務協議手續，中止期結束後，可按規定續簽服務協議。
第二十八條 服務機構可向區經辦機構提出中止服務協議申請，區經辦機構接到申請後將處理意見報市工傷中心，經市工傷中心同意，可以中止服務協議但中止時間原則上不得超過180日，服務機構在服務協議中止超過180日仍未提出繼續履行服務協議申請的，原則上服務協議自動終止。服務機構有下列情形之一的，區經辦機構應報市經辦機構後中止服務協議：
（一）根據日常檢查和考核，發現對工傷保險基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規定向經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據服務協議約定應當中止服務協議的；
（四）應當中止的其他情形。
第二十九條 服務協議解除是指市工傷中心與服務機構之間的服務協議解除，協議關係不再存續，協議解除後産生的醫療費用，工傷保險基金不再結算。服務機構有以下情形之一的，市工傷中心應解除服務協議，並向社會公佈解除服務協議的醫療（或康復）機構名單：
（一）服務協議有效期內累計2次及以上被中止服務協議或中止服務協議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得服務機構資格的；
（三）為非服務機構或處於中止服務協議期間的醫療機構提供工傷保險費用結算的；
（四）拒絕、阻撓或不配合工傷保險部門開展智慧審核、考核、監督檢查等，情節惡劣的；
（五）被發現重大資訊發生變更但未辦理重大資訊變更的；
（六）服務機構停業或歇業後未按規定向經辦機構報告的；
（七）人力社保行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現服務機構存在重大違法違規行為且可能造成工傷保險基金重大損失的；
（八）被吊銷、登出醫療機構執業許可證的；
（九）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行服務協議約定，或有違法失信行為的；
（十）未依法履行人力社保行政部門作出的行政處罰決定的；
（十一）服務機構主動提出解除服務協議且經辦機構同意的；
（十二）根據服務協議約定應當解除服務協議的；
（十三）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第三十條 服務機構請求中止、解除服務協議或不再續簽服務協議的，應提前3個月向區經辦機構提出申請，由市工傷中心與服務機構中止、解除協議。
第三十一條 服務機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止工傷保險結算。
第三十二條 醫療機構與市工傷中心就服務協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級人力社保行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第五章 服務機構的監督
第三十三條 市經辦機構依法依規通過實地檢查、抽查、智慧監控、大數據分析等方式對服務機構的協議履行情況、工傷保險基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及工傷保險基金使用的第三方服務等進行監督。
第三十四條 經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對服務機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題並進行處理。
第三十五條 經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。
市經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及工傷保險基金使用的醫療服務、中止和解除服務協議等處理時，應提請人力社保行政部門按照規定做出行政處理，或移送衛生健康、市場監管、公安等相關部門處理。
第六章 附則
第三十六條 工傷保險醫療服務協議管理工作按照本細則執行，新就業形態就業人員職業傷害保障業務經辦細則中未盡事宜參照本細則執行。
第三十七條 依據現行工傷保險政策，市經辦機構可結合實際細化本市協議範本。服務協議內容應與法律、法規、規章和工傷保險政策調整變化相一致，經辦機構調整服務協議內容時，應徵求相關醫療（或康復）機構意見。
第三十八條 本細則由市工傷中心負責解釋，自2023年1月1日起施行，施行期限按國家規定執行。根據工傷保險政策變動和新就業形態就業人員職業傷害保障試點運作情況，可以適時對本細則相關內容進行調整。