京醫保發〔2022〕41號
各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各定點醫藥機構：
為持續提升人民群眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感，根據國家醫保局、財政部《關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）精神，本市進一步完善基本醫療保險跨省異地就醫直接結算（以下簡稱直接結算）辦法，規範直接結算服務管理。現就有關事項通知如下：
一、完善直接結算政策
（一）統一住院、普通門診和門診慢特病直接結算基金支付政策。參保人員直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。
（二）明確跨省異地就醫備案人員範圍。本市參保人員有跨省異地就醫需求時均可申請辦理跨省異地就醫備案，備案後參保人員在備案就醫地跨省聯網定點醫藥機構可享受直接結算服務。
（三）規範跨省異地就醫備案有效期限。本市參保人員辦理跨省異地就醫備案時，可根據實際需要自行選定備案有效期限，備案生效日期和備案截止日期以系統登記日期為準。參保人員備案就醫地或單位、險種等參保關係發生變化時，需重新辦理備案手續，重新備案後原備案有效期限自動失效。
（四）允許補辦跨省異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受直接結算服務。參保人員跨省異地就醫出院結算前補辦跨省異地就醫備案的，跨省聯網定點醫療機構應為參保人員提供直接結算服務。跨省異地就醫參保人員出院自費結算後按規定補辦備案手續的，可以按參保地規定申請醫保手工報銷。同時，符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷醫療費用可納入直接結算範圍。
二、規範直接結算管理服務
（一）簡化跨省異地就醫備案辦法。本市參保人員跨省異地就醫前，需辦理跨省異地就醫備案。備案手續可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程式、國務院客戶端小程式或各區經辦機構窗口等線上線下多種途徑，以登記本人資訊、簽署個人承諾書的方式進行辦理。
（二）明確直接結算定點範圍。本市參保人員辦理跨省異地就醫備案時，原則上就醫地只需備案到就醫地所在的統籌地區即可，備案就醫地統籌地區內的所有跨省聯網定點醫藥機構均為參保人員的異地就醫定點醫藥機構，可享受住院、普通門診或購藥直接結算服務。本市參保人員特殊病跨省異地就醫需備案到就醫地定點醫療機構，原則上一種特殊病可選擇兩家定點醫療機構，在已開通相應門診慢特病直接結算業務的跨省聯網定點醫療機構就醫，發生的特殊病相關治療費用可享受直接結算服務。
（三）規範參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員跨省異地就醫時，應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構應做好異地參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續，為符合就醫地規定的參保人員，提供合理規範的診療服務及方便快捷的結算服務。
（四）規範直接結算流程。跨省異地就醫直接結算時，就醫地應按國家統一要求將費用資訊上傳至國家醫療保障資訊平臺，用於跨省聯網定點醫藥機構與參保人員直接結算。因故無法直接結算的，跨省聯網定點醫藥機構也應上傳醫療費用明細、診斷等就診資訊，支援開展手工報銷線上辦理試點。
（五）實行就醫地統一管理。各級醫保經辦機構應將異地就醫人員納入本市統一管理，在醫療資訊記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本市參保人員相同的服務和管理，並在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確；探索醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用，引導定點醫療機構合理診療。
（六）強化跨省異地就醫業務協同管理。各級醫保部門應逐步健全工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系，在問題協同、線上報銷、費用協查、資訊共用等方面全面提升跨省異地就醫業務協同管理能力。
三、強化跨省異地就醫資金管理
跨省異地就醫費用中醫保基金支付部分實行先預付後清算。跨省異地就醫費用清算按照國家統一清分的方式，按月全額清算。市醫保經辦機構和市財政部門應按照《北京市基本醫療保險跨省異地就醫直接結算實施細則》（附件）要求，協同做好清算資金劃撥和收款工作。劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。預付金在就醫地財政專戶中産生的利息歸就醫地所有。
四、提升醫保信息化標準化支撐力度
（一）持續深化全國統一的醫保資訊平臺全業務全流程應用。各級醫保部門要按照國家統一規範和要求紮實推進編碼動態維護和深化應用，完善醫保信息化運維管理體系，不斷提升醫保數據治理水準，為直接結算提供強有力的系統支撐。
（二）持續推進系統優化完善。各級醫保部門要按照國家統一的介面標準規範，不斷優化系統性能，減少響應時間，切實改善參保人員直接結算體驗。醫保系統停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事後監測，確保數據遷移及時、完整、精準，解決個人編號等資訊變更對在途業務的影響，確保業務平穩銜接和系統穩定運作。
（三）加強系統運維管理和安全保障。各級醫保部門要持續打造專業可靠的運維管理團隊，構建基礎設施、網路安全、雲平臺、業務子系統等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統安全運維能力，強化資訊系統邊界防護，嚴禁跨省聯網定點醫藥機構連接醫保系統的資訊系統接入網際網路，規範跨省異地就醫身份校驗，保障數據安全。統一規範異常交易報錯資訊質控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，並及時響應處理。
五、加強直接結算基金監管
各級醫保部門要切實落實就醫地和參保地監管責任。作為就醫地，要把直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，同時要配合異地醫保部門做好相關核查；作為參保地，要定期開展跨省異地就醫醫保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫保基金安全合理使用。
各級醫保部門要按照本通知精神，將直接結算工作作為深化醫療保障制度改革的重要任務，加強組織領導、統籌協調推進、做好宣傳培訓，確保本市直接結算工作平穩銜接過渡。
本通知自2023年1月1日起執行。此前文件與本通知不一致的，以本通知為準。
北京市醫療保障局
2022年12月30日