京醫保發〔2022〕38號
各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各定點醫藥機構：
按照《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）精神，為促進基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重制度互補銜接，落實“先保險後救助”的原則，進一步完善本市城鎮職工大病醫療保障機制和城鄉居民大病保險制度（以下簡稱“大病醫療保障”），現將有關事項通知如下：
一、大病醫療保障對象為本市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員。
二、大病醫療保障費用支出分別由城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險基金支付。
三、2023年1月1日起，大病醫療保障起付標準為30404元。起付標準需要調整時，由北京市醫療保障局適時公佈。
四、本市基本醫療保險參保人員享受基本醫療保險待遇後，基本醫療保險政策範圍內的個人自付醫療費用，超過大病醫療保障起付標準以上的部分，納入大病醫療保障範圍。
基本醫療保險政策範圍內個人自付醫療費用包括：
（一）基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用；
（二）基本醫療保險基金起付標準以上至最高支付限額以下按照比例應當由個人負擔的醫療費用；
（三）《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的藥品應當由個人先行負擔的醫療費用；
（四）基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施範圍中的乙類應當由個人先行負擔的醫療費用；
（五）基本醫療保險基金最高支付限額以上按規定可納入報銷範圍的醫療費用以及符合（三）（四）的醫療費用。
五、大病醫療保障實行“分段計算、累加支付”。起付標準以上（不含）部分累加5萬元（含）以內的個人自付醫療費用，由基本醫療保險基金支付60%；超過5萬元以上的個人自付醫療費用，由基本醫療保險基金支付70%，上不封頂。
六、關於特困供養人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉低收入家庭救助人員等困難人群，其大病醫療保障起付標準降低50%，起付標準以上（不含）部分累加5萬元（含）以內的個人自付醫療費用，由基本醫療保險基金支付65%；超過5萬元以上的個人自付醫療費用，由基本醫療保險基金支付75%。
七、2023年1月1日起，本市基本醫療保險參保人員在定點醫藥機構發生的大病醫療保障費用實行“一站式”實時結算。
八、本通知自2023年1月1日起執行。此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。
北京市醫療保障局
2022年12月27日