京醫保發〔2022〕37號
各區醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康委員會、稅務局、總工會，北京經濟技術開發區社會事業局、財政審計局、總工會：
為深入貫徹落實《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），提升醫療救助制度托底保障能力，進一步健全本市重特大疾病醫療保險和救助制度，規範醫療救助管理工作，經市政府同意，現就健全重特大疾病醫療保險和救助制度提出如下意見：
一、精準確定醫療救助範圍
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重、具有本市戶籍並參加基本醫療保險的困難職工和城鄉居民，以及由民政部門認定的社會救助對象，根據醫療救助對象類別實施分類救助。本市醫療救助對象分為以下類別：
（一）社會救助對象
1.特困供養人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青；
2.民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工；
3.最低生活保障對象以及生活困難補助人員；
4.城鄉低收入家庭救助人員。
（二）因病致貧家庭重病患者
不符合本市社會救助對象認定條件，在基本醫療保險定點醫療機構就醫，一個自然年度內家庭支出醫療費用較高，在經過基本醫療保險、大病保險以及商業保險報銷賠付和各種救助後，家庭負擔的政策範圍內醫療費用超過家庭承受能力，基本生活出現嚴重困難的本市戶籍人員及其共同生活的家庭成員。
同時符合以上多重救助身份的人員按就高不就低原則給予救助，不得重復享受醫療救助待遇。
二、完善救助對象認定條件
（一）社會救助對象的認定
社會救助對象由本市民政部門按有關規定進行認定。
（二）因病致貧家庭重病患者的認定
綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由市民政部門會同醫療保障等相關部門合理確定因病致貧家庭重病患者認定條件，具體認定辦法另行明確。
三、明確醫療救助費用保障範圍
醫療救助費用作為城鄉醫療救助基金一部分，納入市級社會保障基金財政專戶，實行市級統籌、分賬核算、專項管理、專款專用。繼續按照基本公共服務實施標準要求，落實各級財政部門投入保障責任，鼓勵通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。市醫療保障部門會同財政部門動態調整籌資標準，各區財政部門應按照預算編制要求，足額編制本地區醫療救助資金預算並按時上解資金。具體管理辦法由市財政部門會同醫療保障部門另行明確。
醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的門診、住院費用，由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家有關基本醫療保險支付範圍的規定。基本醫療保險、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障範圍。
四、規範分類參保資助政策
全面落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助，繼續做好困難群眾資助參保工作，確保及時參保、應保盡保，資助標準由市醫療保障部門會同財政部門確定，並報市政府批准。
五、強化三重制度互補銜接
發揮基本醫療保險主體保障功能，嚴格執行基本醫療保險支付範圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，對特困供養人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉低收入家庭救助人員等困難人群，其城鎮職工大病醫療保障、城鄉居民大病保險起付標準降低50%，各費用段報銷比例分別提高5個百分點。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，強化三重制度綜合保障，對基本醫療保險、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。
六、合理確定醫療救助水準
醫療救助不設起付標準，社會救助對象就診時發生的醫療費用，在經過基本醫療保險、大病保險等報銷後，可按下列政策享受救助。
（一）門診救助
1.對社會救助對象中的特困供養人員、民政部門管理的因公（病）致殘返城知青，政策範圍內個人負擔部分按照100%給予救助,不設年度救助最高支付限額。
2.對社會救助對象中由民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工，政策範圍內個人負擔部分按照80%給予救助,不設年度救助最高支付限額。
3.除前述人員以外的社會救助對象，政策範圍內個人負擔部分按照80%給予救助，全年救助最高支付限額8000元。
（二）住院救助
1.對社會救助對象中的特困供養人員、民政部門管理的因公（病）致殘返城知青，政策範圍內個人負擔部分按照100%給予救助,不設年度救助最高支付限額。
2.對社會救助對象中由民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工，政策範圍內個人負擔部分按照85%給予救助,不設年度救助最高支付限額。
3.除前述人員以外的社會救助對象，政策範圍內個人負擔部分按照85%給予救助，全年救助最高支付限額16萬元。
（三）因病致貧家庭重病患者救助
因病致貧家庭重病患者及家庭成員上一自然年度內，在基本醫療保險定點醫療機構就醫發生的醫療費用，在扣除基本醫療保險、大病保險以及商業保險報銷賠付和各種救助後，政策範圍內個人負擔部分，按照3萬元（含）以下30%、3萬元以上至5萬元（含）以下40%、5萬元以上50%的比例分段給予醫療救助，同一自然年度內只能申請一次，全年救助最高支付限額15萬元。
七、統籌完善托底保障措施
社會救助對象患有本市基本醫療保險門診特殊疾病，進行門診治療或急診留觀發生符合基本醫療保險支付範圍的相關醫療費用，政策範圍內個人負擔部分，按不同醫療救助對象類別的住院救助標準給予救助，相應救助金額併入住院年度累計救助最高支付限額。對規範轉診且在市域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障後政策範圍內個人負擔仍然較重的，予以傾斜救助，具體救助標準由各區政府確定，並報市醫療保障和財政部門備案，避免過度保障。
八、建立健全防範和化解因病致貧長效機制
（一）實施醫療救助對象資訊動態管理
探索建立因病致貧預警機制，結合實際合理確定監測標準。重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付後個人年度醫療費用負擔仍然較重的人員，做到及時預警。加強部門間資訊共用和核查比對，協同做好風險研判和處置，加強監測人群動態管理，按規定將符合條件人員納入救助範圍。
（二）完善救助綜合保障政策
已認定為社會救助對象的，直接獲得醫療救助。全面建立依申請救助機制，暢通因病致貧家庭重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性，具體辦理程式由醫療保障部門會同民政部門另行明確。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。
九、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
（一）引導慈善救助積極參與
依託市、區慈善協會和其他慈善組織，設立補充救助項目，建立政府救助為主導、慈善再救助為補充的政社聯動模式，推動慈善資源與社會救助、醫療保障體系有效銜接。加大慈善資源向城鄉低收入群體的傾斜力度，實現慈善精準幫扶。支援醫療救助領域社會工作服務和志願服務發展，豐富救助服務內容。探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
（二）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展
支援開展職工醫療互助，規範網際網路平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支援商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強産品創新，在産品定價、賠付條件、保障範圍等方面對困難群眾適當傾斜。支援各區利用財政資金資助困難群眾購買商業補充醫療保險。
十、規範經辦管理服務
（一）全面推進一體化經辦
細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象資訊共用互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫療保險和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障資訊平臺，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
（二）簡化救助申請審核程式
簡化申請、審核、救助金給付流程，社會救助對象在基本醫療保險定點醫療機構治療後，按照本實施意見明確的救助標準實行醫療救助“一站式”直接結算。因特殊原因不能通過醫療救助“一站式”結算的，結算時個人先墊付醫療費用後，向戶籍所在區醫療保障部門申請報銷。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層幹部，依託基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委託代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（三）提高綜合服務管理水準
加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規範轉診，促進合理就醫。通過明確診療方案、規範診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策範圍內自付費用比例。完善基本醫療保險定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務品質，按規定做好基本醫療保險和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇使用納入基本醫療保險支付範圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。推動經基層首診轉診的社會救助對象在市域內基本醫療保險定點醫療機構住院實行“先診療後付費”，全面免除其住院押金。本市救助對象市域外網上異地就醫備案、異地安置執行本市救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助範圍。救助對象門診或住院治療期間，退出社會救助對象身份的，當次門診或住院按原救助對象身份辦理。患者在門診或住院治療期間取得社會救助對象資格的，當次門診或住院按新取得救助對象標準辦理。本實施意見中救助對象未參加本市基本醫療保險的，經外埠基本醫療保險報銷後，政策範圍內個人負擔的門診和住院醫療費用，可按照以上對應類別救助標準給予救助。
十一、強化組織保障
（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標。各區要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規範醫療救助保障範圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困供養人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉低收入家庭救助人員等社會救助對象認定工作，會同醫療保障部門做好因病致貧家庭重病患者認定和相關資訊共用，支援慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支援。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規範診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫療保險保費徵繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規範商業健康保險發展。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運作基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。
（四）加強基層醫療保障經辦隊伍建設。根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，實現市、區、街道（鄉鎮）全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水準。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
本實施意見自2023年1月1日起實施，此前醫療救助政策與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。
北京市醫療保障局
北京市民政局
北京市財政局
北京市衛生健康委員會
國家稅務總局北京市稅務局
中國銀行保險監督管理委員會北京監管局
北京市總工會
2022年12月23日