京政辦發〔2021〕13號
各區人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：
為貫徹落實《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)要求，著力推進醫療保障基金(以下簡稱醫保基金)監管制度體系改革，全面提升醫保治理能力，經市政府同意，現就本市推進醫保基金監管制度體系改革提出如下實施意見。
一、工作目標
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院和市委、市政府決策部署，加快推進醫保基金監管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。到2025年，健全醫保基金監管體制機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依託，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規範化、智慧化、常態化，醫保監管能力顯著提升。
二、工作任務
(一)健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，採取多種檢查方式，推動監督檢查規範化和常態化。建立部門聯動機制，開展聯合檢查，實現“進一次門、查多項事”，形成監管合力。規範執法許可權、程式和處罰標準。積極引入資訊技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，提升監管的專業性、精準性、效益性。(責任單位：市醫保局、市財政局、市公安局、市衛生健康委、市人力資源社會保障局、市市場監管局、市藥監局、市中醫局、北京市稅務局、北京銀保監局)
(二)完善舉報獎勵制度。嚴格落實並不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關規定對舉報人予以獎勵並及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公佈舉報電話、網站等，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人資訊安全。(責任單位：市醫保局、市財政局)
(三)健全社會監督制度。建立資訊披露制度，醫保經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。完善醫保基金社會監督員制度，聘請社會監督員對定點醫藥機構、醫保經辦機構和參保人員等進行廣泛深入監督。邀請新聞媒體、社會監督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作。對欺詐騙保典型案件進行曝光，震懾違法行為。實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。(責任單位：市醫保局)
(四)建立信用管理制度。推進醫療保障信用體系建設，建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價和積分管理制度。建立定點醫藥機構資訊報告制度，定點醫藥機構要對報告的真實性和完整性負責。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、協議管理等相關聯。加強信用承諾制和信用分級分類監管，加強守信激勵和失信懲戒，並將相關信用資訊歸集至北京市公共信用資訊服務平臺。(責任單位：市醫保局、市經濟和信息化局、市衛生健康委、市市場監管局、市中醫局、市藥監局)
(五)完善智慧監控制度。推進醫保標準化和信息化建設，建立全市統一、高效、相容、便捷、安全的醫療保障資訊平臺，嚴格落實政務資訊系統整合共用要求，做好與原有相關係統的銜接，加強部門間資訊交換和共用。充分利用政務雲資源建設健康雲，實現結算資訊、醫學影像、電子病歷等資訊共用，提升醫療衛生健康行業的信息化融合水準及便捷化服務水準。加快本市智慧醫保創新競賽成果落地轉化，建立智慧監控模型等規則，提升醫保基金管理科學決策水準。完善醫保智慧監控功能，加強大數據應用，及時分析、研判欺詐騙保行為新動向，動態優化完善監測指標，實現異常數據跟蹤聯動，基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧監控轉變，推進醫保經辦機構智慧審核，實現基金監管智慧化。逐步推進生物特徵識別、區塊鏈等技術應用於醫保基金智慧監管。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎資訊標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智慧監控規則。逐步探索對定點醫藥機構藥品、醫用耗材進銷存的智慧監管。推進異地就醫、購藥即時結算及監管，實現結算數據全部上線。(責任單位：市醫保局、市發展改革委、市財政局、市經濟和信息化局、市科委、市衛生健康委、市市場監管局、市藥監局、市中醫局)
(六)健全綜合監管制度。適應醫保管理服務特點，健全部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。推進部門間資訊共用和互聯互通，健全協同執法工作機制。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用，規範醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規範醫療機構及其醫務人員醫療服務行為，對違規醫療機構和醫務人員，依法依規予以處罰。公安部門負責依法打擊欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，對於重大、敏感和上級交辦的案件應提前介入，依法及時開展偵查。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，依法查處價格違法行為。藥品監管部門負責流通使用環節藥品品質監管及註冊執業藥師管理。審計機關負責加強醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責，持續關注各類欺詐騙保問題，並及時移送相關部門查處。人力資源社會保障部門負責加強人力資源服務機構監管，建立聯合監督檢查和案件會商機制。其他有關部門按照職責做好相關工作。(責任單位：市醫保局、市公安局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市審計局、市市場監管局、市藥監局、市中醫局、北京市稅務局、各區政府、北京經濟技術開發區管委會)
(七)加強醫保基金監管法治及規範保障。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，制定並完善本市醫保基金監管相關制度，實現監管法治化、規範化。完善定點醫藥機構協議管理辦法，建立定點醫藥機構動態管理機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善並落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規範運用。(責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫局)
(八)加強醫保基金監管能力保障。加強基金監督檢查能力建設，健全醫保基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段，打造與新時代醫保基金監管工作要求相適應的職業化、專業化監管隊伍。做好醫保行政監管和經辦協議管理的工作銜接。落實醫保經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。健全醫保經辦機構內部控制制度和內部審計等審計評估機制，通過多種方式定期對醫保經辦機構內控風險進行評估，健全責任體系，加強內部監管，築牢醫保基金監管內控防線。加強各級財政資金保障，可通過政府購買服務加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。(責任單位：市醫保局、市財政局、市衛生健康委、市中醫局、各區政府、北京經濟技術開發區管委會)
(九)加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責任，綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫療保障部門依法依規加大行政處罰力度。積極發揮部門聯動處罰作用，對經醫療保障部門查實的欺詐騙保的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管部門應依照職責依法作出處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個人，依照相關規定納入嚴重失信對象名單。(責任單位：市醫保局、市公安局、市衛生健康委、市市場監管局、市經濟和信息化局、市中醫局、各區政府、北京經濟技術開發區管委會)
(十)深化醫療保障相關制度改革。加強基金預算管理和風險預警。深化醫保支付方式改革，強化醫保基金“提質增效、總額預算”管理，健全醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制，持續優化品質評價和費用核算辦法，開展醫保基金績效評估，合理確定、動態調整醫保基金總額預算指標，建立健全“結余共用、超支共擔”的激勵約束機制。推進疾病診斷相關分組(DRG)付費，擴大DRG實施範圍，建立完善以保證品質、控製成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系。探索適合中醫藥特色的按病種支付方式。探索對緊密型醫聯體等縱向合作服務模式，實行醫保基金總額預付，促進分級診療，提高基金使用效率。嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度。健全完善個人賬戶管理方式，提高基金使用效率。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化各區監管職責，優化基金監管工作基礎。(責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫局、各區政府、北京經濟技術開發區管委會)
(十一)推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規範醫療機構和醫務人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規範推廣適宜醫療技術。建立完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。落實國家藥品、醫用耗材集中帶量採購，建立京津冀藥品、醫用耗材分級分類帶量採購新模式。完善醫保支付與招標採購價格聯動機制，開展多部門聯合考核評價，將考核結果與醫保基金支付相關聯。深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高治理。加強醫藥行業會計資訊品質監督檢查。(責任單位：市衛生健康委、市財政局、市中醫局、市醫保局)
(十二)推進行業自律管理。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支援其在制定管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用。定點醫藥機構要切實落實自我管理主體責任，建立健全醫保服務、人力資源、價格、財務、資訊系統等內部管理機制，自覺接受醫保監管和社會監督。強化辦醫主體對定點醫藥機構依法使用醫保基金的管理責任。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。(責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫局、市藥監局、市民政局、各區政府、北京經濟技術開發區管委會)
三、工作要求
(十三)加強組織領導。堅持和加強黨的全面領導，加強醫療保障部門、定點醫藥機構基層黨組織建設，充分發揮黨組織戰鬥堡壘作用和黨員先鋒模範作用。各級政府要加強領導、統一部署，形成政府統籌推進，醫療保障部門牽頭組織，相關部門各司其職、協同推進改革的工作機制。建立醫保基金監管聯席會議制度，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處工作。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監督考核機制，加強執紀問責。
(十四)強化責任落實。充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、資訊共用等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付範圍的醫療服務行為和醫療費用。強化醫療保障部門和相關部門對基金安全的協同監管，定期通報基金監管情況，實現部門聯動，推進綜合監管結果協同運用。建立醫保基金監管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保納入相關工作考核。強化責任擔當，積極主動發現問題，依法依規嚴肅查處問題，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。
(十五)做好宣傳引導。各區政府、各有關部門要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，動員社會各方共同推進監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。
北京市人民政府辦公廳
2021年7月16日