京醫保發〔2020〕38號
各區醫療保障局，北京經濟技術開發區社會事業局，各有關定點醫療機構：
為落實《國家醫療保障局關於國家組織冠脈支架集中帶量採購和使用配套措施的意見》(醫保發〔2020〕51號)，確保冠脈支架集採工作順利推進，減輕參保人員負擔，完善激勵約束機制，經研究，決定對本市現行冠脈支架醫保報銷標準進行調整，並開展對冠脈支架置入參保人員住院費用按國家醫保疾病診斷相關分組(CHS-DRG)付費。現就有關問題通知如下：
一、醫保報銷標準
本市基本醫療保險參保人員使用國家組織冠脈支架集中帶量採購中選産品，按中選價格全額納入醫保報銷範圍，醫保基金按規定支付；使用中選産品以外的冠脈支架，按現有醫保報銷政策執行。
二、CHS-DRG付費辦法
(一)病組名稱
經皮冠狀動脈支架置入(分組代碼：FM19)
(二)實施範圍
本市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員在全市定點醫療機構住院治療，主要診斷為迴圈系統疾病，並進行冠脈支架置入手術治療(附件)的參保人員住院全部費用納入病組支付標準。住院期間發生的器官移植術後抗排異等定額費用，以及參保人員自願選擇超醫保支付範圍的床位費除外。
(三)支付標準
以本市近年費用為參考，將冠脈支架集採降價所節約的醫保基金計入病組支付標準，並綜合考慮相關手術項目價格調整等因素，確定病組支付標準為59483元。
(四)基金支付與個人負擔
參保人員支付部分包括住院起付線以下費用、封頂線以上費用、醫保制度內規定個人按比例負擔的費用，以及藥品和診療等醫療保險外費用。病組支付標準和參保人員支付部分的差額由醫保基金支付。
三、工作要求
(一)高度重視。冠脈支架集採是貫徹落實黨中央、國務院關於全面實行醫用耗材集採和治理高值耗材決策部署的重要舉措，各定點醫療機構要高度重視，加強內部管理，嚴格落實好相關配套措施，助推支架集採工作平穩落地。
(二)夯實基礎。CHS-DRG付費是國家醫保支付方式改革的重要內容，冠脈支架置入是首個在全市範圍內推行CHS-DRG付費的病組，各醫療機構要以此為契機，規範基礎數據使用和採集，加強數據品質控制，確保病案、醫保結算清單與醫療服務明細等資訊及時、規範、完整、準確填報並上傳，為下一步全面啟動CHS-DRG付費夯實基礎。
(三)規範行為。各定點醫療機構應嚴格規範醫療服務行為，確保醫療安全和服務品質，嚴格執行患者入院和出院標準及診療規範，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務品質，不得要求未達出院標準的患者提前出院；嚴禁分解住院、診斷及手術操作編碼升級等違規現象。
(四)加強管理。各級醫保管理部門要建立適合CHS-DRG付費特點的監管制度，對可能出現的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施，發現違規問題按相關規定嚴肅查處。
(五)激勵約束。市級醫保管理部門建立完善冠脈支架集採和使用的配套激勵約束機制，醫保資金節約部分按一定比例由定點醫療機構留用。醫療機構應完善內部考核辦法，將激勵政策傳導至醫務人員，鼓勵合理、優先使用中選産品。
本通知自2021年1月1日起執行。原試點醫院DRG付費相關病組支付標準同時廢止。
附件：冠脈支架置入手術操作名稱及代碼
北京市醫療保障局
2020年12月29日
