京醫保中心發〔2020〕40號
各區醫保經辦機構，各相關定點醫療機構：
為貫徹國家醫保局、財政部《關於切實做好2020年跨省異地就醫醫療費用結算工作的通知》(醫保發〔2020〕23號)精神，落實《京津冀醫療保障協同發展合作協議》，做好京津冀基本醫療保險參保人員(簡稱參保人員)區域內跨省異地就醫普通門(急)診醫療費用直接結算(簡稱門診直接結算)工作，規範門診直接結算服務管理，確保醫保基金運作安全，現就本市相關問題通知如下：
一、本市參保人員門診直接結算相關問題
(一)參保人員需持社會保障卡預先辦理異地就醫直接結算備案手續。基本醫療保險異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉外就醫四類參保人員可申請辦理備案。
(二)基本醫療保險異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置備案相關規定和流程，通過單位(無單位的通過社保所)到所屬轄區經辦機構辦理直接結算備案；轉外就醫參保人員需按照本市基本醫療保險轉外就醫備案相關規定和流程，由本人或被委託人到所屬轄區醫保經辦機構辦理直接結算備案。
(三)已辦理直接結算備案手續的參保人員，若備案的異地居住地、定點醫療機構、聯繫電話等資訊發生變更，或轉外就醫參保人員在異地醫療期間如需轉診到非本人備案定點醫療機構門診直接結算就醫時，需再次向所屬轄區經辦機構申請辦理直接結算備案。
(四)參保人員在異地可門診直接結算定點醫療機構直接結算的門診醫療費用，執行就醫地基本醫療保險規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目範圍)；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行本市基本醫療保險政策。
(五)參保人員在異地門診直接結算就醫執行就醫地定點醫療機構相關流程。就醫掛號、結算時，需主動出示社會保障卡，實名就醫。
(六)參保人員門診直接結算時，只需與定點醫療機構結清應由個人負擔的費用，屬於醫療保險基金支付的費用，由就醫地醫保經辦機構審核後與定點醫療機構結算；參保人員因故全額結算的醫療費用按原規定流程回本市手工報銷。
二、異地參保人員門診直接結算相關問題
(一)參保人員在本市門診直接結算就醫，需按照參保地相關規定在參保地預先辦理或不用辦理門診直接結算備案手續。
(二)參保人員在本市可門診直接結算定點醫療機構直接結算的門診醫療費用，執行北京市基本醫療保險規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目範圍)；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。
(三)參保人員在本市門診直接結算就醫執行本市定點醫療機構相關流程。就醫掛號、結算時，需主動出示社會保障卡，實名就醫。
(四)參保人員門診直接結算時，只需與定點醫療機構結清應由個人負擔的費用，屬於醫療保險基金支付的費用，由定點醫療機構所屬轄區醫保經辦機構審核後與定點醫療機構結算；參保人員因故全額結算的醫療費用按原規定流程回參保地手工報銷。
三、各級醫保經辦機構和定點醫療機構工作職責和要求
(一)門診直接結算工作實行市、區兩級經辦管理。市級醫保經辦機構統一組織、協調和指導全市開展工作，負責全市經辦規程和系統需求的制定和完善，與定點醫療機構簽訂服務協議並監督檢查全市定點醫療機構協議落實情況、開展全市業務培訓和政策宣傳等工作；區級醫保經辦機構統一組織、協調和指導本轄區開展工作，負責本轄區參保人員的直接結算備案、定點醫療機構門診直接結算費用的審核結算和協議落實情況的監督檢查、開展本轄區業務培訓和政策宣傳等工作。
(二)各區醫保經辦機構對定點醫療機構申報的不符合本市基本醫療保險規定的門診直接結算醫療費用不予支付，已支付的予以追回。
(三)各區醫保經辦機構應當建立異地參保人員的投訴和舉報渠道，及時受理相關投訴和舉報，對查實的違規行為按基本醫療保險相關規定處理，並將結果告知投訴、舉報人。
(四)各區醫保經辦機構和定點醫療機構發現異地參保人員有嚴重違規行為時，應暫停其門診直接結算，同時逐級上報至市級醫保經辦機構，由市級醫保經辦機構協調其參保地醫保經辦機構按參保地基本醫療保險相關規定處理。
(五)各區醫保經辦機構要認真落實門診直接結算工作相關規定和要求，明確崗位職責，加強政策宣傳，多途徑、多形式為參保人員提供相關服務。
(六)各區醫保經辦機構應加強隊伍建設，根據服務管理工作的需要，從人員配備、辦公條件、經費開支等方面做好保障，確保此項工作順利開展。
(七)各相關定點醫療機構應嚴格按照本市基本醫療保險相關規定和要求，做好醫療服務、就醫管理、系統維護、政策宣傳和諮詢等工作，確保門診直接結算工作平穩有序開展。
(八)門診直接結算相關業務的存檔工作參照本市社會保險檔案管理規定執行。
其他未盡事宜按照本市基本醫療保險有關規定執行。
附件：1.北京市基本醫療保險京津冀跨省異地就醫普通門(急)診醫療費用直接結算工作流程規範(試行)
2.相關表單
北京市醫療保險事務管理中心
2020年6月12日
附件1
北京市基本醫療保險京津冀跨省異地就醫普通門(急)診醫療費用直接結算工作流程規範(試行)
一、門診就醫結算
(一)異地參保人員在本市門診直接結算就醫掛號、結算時，需提供社會保障卡，實名就醫。
(二)定點醫療機構應通過讀取社會保障卡從異地就醫結算系統校驗患者資訊無誤，並確認其本次門診醫療費用符合北京市基本醫療保險政策規定報銷範圍後，方可直接結算其門診醫療費用。
(三)門診直接結算時，定點醫療機構應及時將費用資訊上傳異地就醫結算系統，待參保地傳回費用分解資訊，列印醫療門診收費票據，與參保人員結清個人負擔的費用；屬於醫療保險基金支付的費用，定點醫療機構記賬後，應及時將費用交易資訊上傳，通過醫保資訊系統向定點醫療機構所屬轄區醫保經辦機構進行費用申報。
(四)因資訊系統故障不能直接結算時，應為參保人員全額結算本次門診醫療費用，由參保人員按原規定流程回參保地進行手工報銷。
(五)定點醫療機構應按照《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》相關要求，為參保人員提供門診醫療服務和就醫管理。
二、費用審核結算
各區醫保經辦機構可根據自身情況對以下審核結算工作流程進行合理微調。未盡事宜參照《北京市基本醫療保險醫療費用審核結算規範(暫行)》執行。
(一)業務受理崗
負責接收轄區內定點醫療機構上傳的門診直接結算醫療費用數據資訊，並受理定點醫療機構提交的《北京市醫療保險費用補支申請審批單》。
工作時限：1個工作日。
(二)初審崗
1.負責對醫保系統中的電子數據進行初審，符合醫療保險規定的費用審核通過，不符合規定的費用進行拒付；需外審的，在醫保系統中做好標識後審核通過，填寫列印《北京市跨省異地就醫門(急)診醫療費用外審通知單》(簡稱《外審通知單》)(附表1)，並簽字(簽章)後交外審崗。
2.列印《北京市跨省異地就醫門(急)診醫療費用審核表》(簡稱《審核表》)(附表2)，並簽字(簽章)後交複審崗。
3.根據複審崗回退《審核表》中的反饋意見進行重新審核並存檔，重新列印新的《審核表》，簽字(簽章)後交複審崗。
工作時限：4個工作日。
(三)複審崗
負責根據初審崗傳遞的《審核表》對費用進行複審，審核結果一致的複審通過，並簽字(簽章)後交結算崗；審核結果不一致的，回退到初審崗；需外審的，在醫保資訊系統中做好標識後複審通過，填寫列印《外審通知單》，並簽字(簽章)後交外審崗。
工作時限：4個工作日。
(四)結算崗
負責根據複審崗傳遞的《審核表》進行結算，並簽字(簽章)後交支付崗。
工作時限：1個工作日。
(五)支付崗
1.負責根據結算崗傳遞的《審核表》進行支付，同時列印《北京市跨省異地就醫門(急)診醫療費用支付通知單》(附表3)，並簽字(簽章)後傳遞給基金財務部門。
2.負責將基金財務部門簽字確認後的《北京市跨省異地就醫門(急)診支付通知單》與《審核表》存檔。
工作時限：1個工作日。
(六)外審崗
負責根據《外審通知單》提出的檢查內容進行外審，審核結果填單並簽字(簽章)後交追回(補支)崗。
工作時限：原則上30個工作日，遇有特殊情況，可適當延長。
(七)追回(補支)崗
1.負責根據受理崗傳遞的《北京市醫療保險費用補支申請審批單》對提請補支內容進行復核，確實需補支的，經主任審批簽字(簽章)後進行補支操作，並將相關材料交結算崗。
2.負責根據外審崗傳遞的《外審通知單》審核結果，對需要追回的進行費用追回，在醫保系統中取消外審標識操作，列印《北京市跨省異地就醫門(急)診醫療費用追回(補支)明細表》(簡稱《追回(補支)明細表》)(附表4)，簽字(簽章)後與《外審通知單》一併交結算崗。
3.負責根據內控崗的審核結果進行相應的追回操作，列印《追回(補支)明細表》，並簽字(簽章)後交結算崗。
工作時限：原則上10個工作日，遇有特殊情況，可適當延長。
(八)內控崗
1.負責依據各崗位的工作職責、工作時限、工作流程進行內部審核工作的管理和品質控制。
2.負責對於已支付數據，依據醫療保險相關規定進行抽查復核。
工作時限：每季度不少於1次。
三、跨省異地就醫門診直接結算備案
參照《關於做好北京市基本醫療保險跨省異地就醫備案登記有關工作通知》(京人社發〔2017〕9號)及本市基本醫療保險轉外就醫相關規定執行。