京衛婦幼〔2020〕5號
各區衛生健康委，各有關單位：
為貫徹落實《國務院關於實施健康中國行動的意見》(國發〔2019〕13號)提出的針對婚前、孕前、孕期、兒童等階段特點，積極引導家庭科學孕育和養育健康新生命，健全出生缺陷防治體系，以及《北京市人民政府辦公廳關於加快發展商業健康保險的實施意見》(京政辦發〔2016〕16號)規定的促進各級政府及相關部門主動運用保險機制改進公共服務、提升社會治理能力的工作要求，市衛生健康委、北京銀保監局聯合決定在出生缺陷綜合防治中引入多元保障機制。現將有關內容通知如下。
一、工作目標
引導個人提高對出生缺陷的認識和風險防範意識。建立政府、家庭和其他組織風險共擔的多元保障機制。創新體制機制，提升公共衛生服務水準和社會治理能力。
二、工作原則
(一)堅持以人為本，促進居民健康
以健康保險激勵適齡女性主動接受婦幼健康服務，降低出生缺陷發生風險。
(二)堅持公平可及，加強政策保障
加強以民生為重點的社會建設，承辦保險機構統一開發專屬健康保險作為基礎保險産品，政府購買基礎保險産品建立政策性補償機制。
(三)堅持創新發展，轉變服務模式
創新出生缺陷綜合防治多元保障機制，建立健康保險與健康服務管理相結合的新型服務模式。
三、保障機制
(一)政府保基本
政府統一購買基礎保險産品，合理確定保障病種，科學確定保障責任和適度確定保障程度。
(二)個人保補充
承辦保險機構後期開發配套補充保險産品，實現與政府購買基礎保險産品相銜接，供相應孕齡孕産婦自願自費購買，進一步提升保障程度，擴展保障範圍和保障責任。
(三)多元廣參與
探索社會團體、基金會對出生缺陷患兒救治救助的實施路徑，建立出生缺陷綜合防治多元保障機制。
四、工作方式
(一)受益人群
凡已在本市參加婚前醫學檢查、孕前優生健康檢查、增補葉酸、早孕建冊、孕産期保健、産前篩查、新生兒疾病篩查等並按照醫學建議完成系列服務的孕産婦所娩活産兒，均為受益人群。
(二)保障內容
由政府統一購買的基礎保險産品保障內容分為以下兩類，兩類保障不可同時享受。
1.疾病保險金
受益人群為唐氏綜合徵或為雙側傳導性耳聾且實施骨橋治療的，可一次性給付疾病保險金。
2.醫療費用保險金
受益人群在三周歲以內，為治療相應出生缺陷，入院治療産生的合理且必須的醫療費用，在扣除城鄉居民基本醫療保險等報銷費用後，需個人負擔超過免賠額的部分，在給付限額內，按50%給付個人負擔醫療費用保險金。醫療費用保險金以一次從入院到出院所需醫療總費用為限，超出該出生缺陷本身治療的其他並發癥費用暫不列入補償範圍。BH4缺乏型先天性苯丙酮尿症(PKU)患兒，憑相應購藥票據即可享受醫療費用保險金。
五、方案實施及相關事項
方案實施三年為一週期。實施後定期分析政策釋放效應，評價保險實施效果、調整保障方案，並適時推出個人補充保險産品，逐步建立多元保障機制。
(一)宣傳與告知
各區要加強出生缺陷綜合防治保障機制宣傳。各醫療機構在提供婚前醫學檢查、孕前優生健康檢查、增補葉酸、早孕建冊、孕産期保健、産前篩查、新生兒疾病篩查等服務前，告知健康保險補償政策、政府已代購買基礎保險産品情況及諮詢電話等，方便群眾諮詢。
(二)遴選與採購
市衛生健康部門嚴格按照北京市相關規定，履行採購程式，確定承辦保險機構，併合理確定承辦保險機構承保周期，降低行政成本。
(三)監督與評估
整體方案的運作嚴格依據有關法律法規要求，承辦保險機構險種的開發和運營接受北京銀保監局監督管理。出生缺陷綜合防治多元保障機制啟動後，北京市定期進行評估，確保實施效果。
附件：首批納入出生缺陷綜合防治保障病種
北京市衛生健康委員會
中國銀行保險監督管理委員會北京監管局
2020年4月20日
附件
首批納入出生缺陷綜合防治保障病種
首批納入病種包括孕期有篩查手段的病種和新生兒期篩查病種兩個大類。孕期有篩查手段的病種，以嚴重多發、可篩可治、費用可控作為總原則，考慮是否有明確的預防措施、實際引發醫患糾紛情況以及治療效果情況等。新生兒期篩查病種以實施了早期篩查，目前沒有救助措施且治療費用較高的作為選擇要求。現將首批納入病種公佈如下。
一、孕期實施篩查的出生缺陷
(一)唐氏綜合徵；
(二)脊柱裂；
(三)肢體短縮；
(四)消化道畸形(含食道狹窄或閉鎖、小腸狹窄或閉鎖、肛門狹窄或閉鎖)；
(五)11種嚴重的先天性心臟病(含主動脈狹窄、右室雙出口、完全性大動脈血管轉位、主動脈弓離斷、肺動脈閉鎖、法洛四聯症、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈狹窄、血管環、左冠狀動脈異常起源和右肺動脈起源於主動脈)；
(六)病例數較多、治療費用較低且效果好的出生缺陷(含唇裂、腭裂、唇腭裂、面裂、尿道下裂以及先天性腎積水)。
二、新生兒期實施早期篩查的出生缺陷
(一)BH4缺乏型先天性苯丙酮尿症(PKU)；
(二)雙側傳導性耳聾需要骨橋治療者。