京衛婦幼〔2019〕20號
各區衛生健康委、各有關醫療機構：
為加快推進婦幼保健院標準化建設和規範化管理，促進保健與臨床實現融合,全面提高管理水準和服務品質，更好地為廣大婦女兒童提供安全、有效、優質的生命全周期健康保障，北京市衛生健康委員會依據國家婦幼保健院評審標準和實施細則,結合北京市實際,制定《北京市婦幼保健院評審實施辦法》，並將啟動北京市婦幼保健院評審工作，現將有關工作通知如下：
一、工作目標
完善婦幼保健院評審評價體系，促進全市婦幼保健院加強自身建設和管理，更好履行婦幼公共衛生職能，不斷提高醫療保健服務品質和水準，為婦女兒童提供全方位健康服務。
二、評審範圍
全市所有婦幼保健院均應參加評審。
三、評審標準
依據國家《三級婦幼保健院評審標準(2016年版)》《二級婦幼保健院評審標準(2016年版)》《三級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》《二級婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》進行。並充分發揮北京地區資源優勢，增強創新意識,堅持高站位、高標準、高要求,做好以下工作。
(一)提高效率
1.堅持改革創新，在婦幼健康服務上探索新模式。規範部門設置，真正實現保健和臨床實質融合。深化醫藥衛生體制改革，推進分級診療，加強對轄區業務指導，建立與首都功能相適應,並輻射京津冀地區的新型婦幼保健院。
2.堅持健康促進，在健康與文化融合上形成新亮點。突出婦幼健康優質服務品牌特色，創新健康教育推廣模式。更新觀念、優化流程，注重人文關懷、增強保健意識，為婦女兒童提供更高水準、更加溫馨、更具人性化的綜合醫療保健服務。
3.堅持智慧發展，將大數據融入日常服務管理。推廣“網際網路+婦幼健康”服務模式,利用大數據和移動網際網路等信息化技術加強婦幼健康服務，增強科學性與前瞻性，開展績效評估，實現持續改進。
(二)提升能力
1.堅持生育全程，強化防治結合。規範孕産期保健服務,保障母嬰安全，提高出生人口素質。加強兒童早期綜合發展服務內涵建設，提高0-6歲兒童聽力、視力、肢體、智力和孤獨症等篩查、干預能力。開展流産後關愛服務，拓展婦女盆底功能障礙防治等服務，提高婦女生活品質。
2.堅持均等惠民，落實公共衛生服務。開展涵蓋婚前醫學檢查、孕前優生健康檢查、增補葉酸、預防疾病母嬰傳播、新生兒疾病篩查、兒童健康體檢、兩癌篩查等服務，保障群眾便捷享有惠民政策。
3.堅持多科合作，拓展服務內容。加強婦幼保健專科建設，構建涵蓋婚前、孕前、産前、産時、産後、新生兒、嬰幼兒、青春期及更年期等關鍵環節及營養、心理、口腔、中醫藥保健及常見病防治等重點領域的多學科協作模式，提供優質豐富的健康服務。
四、評審流程
(一)自發文之日起，至2022年底實現全市此輪婦幼保健院評審全覆蓋。
(二)首次評審申報年度為2020年，擬申請評審的婦幼保健院按照《北京市婦幼保健院評審實施辦法》和以上評審標準，在自我充分評估基礎上，準備評審材料一式兩份，加蓋單位公章後，在每個評審年度的3月31日前報至市衛生健康委確定的評審組織，由其組織專家進行評審。
(三)婦幼保健院評審是衛生健康行政部門對婦幼保健院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定婦幼保健院等次的過程。各區婦幼保健院要按照醫療衛生服務體系規劃要求，在申請評審前，確定婦幼保健院級別。婦幼保健院級別發生變更的，應當在變更後執業滿1年方可按照變更後級別申請婦幼保健院評審。
五、工作要求
(一)提高思想認識
婦幼保健院評審結果將納入北京市醫改績效綜合考評、婦幼健康工作績效考核、愛嬰醫院復核和評優評先等指標體系，並對社會進行公示。各區衛生健康行政部門及各婦幼保健院要高度重視評審工作，認真學習相關標準，提早計劃、積極推進，將參加評審作為促進婦幼保健院內涵建設和服務管理的有效手段，以評促建、以評促管、以評促服務提升，不斷滿足人民群眾多層次的醫療保健需求。
(二)強化內涵建設
各婦幼保健院要以參加評審為契機，理順工作機制，優化機構設置，配齊配強工作人員。堅持首善原則，注重服務為民，努力實現建成職能落實、管理規範、服務一流、人民滿意的婦幼保健院，構建全市婦幼健康服務新格局。
(三)推進工作落實
各區衛生健康行政部門要加強領導，爭取政府及相關部門支援，通過指導轄區婦幼保健院參加評審，促進標準化建設和規範化管理，推進轄區婦幼健康事業整體發展。
附件：北京市婦幼保健院評審實施辦法
北京市衛生健康委員會
2019年8月21日
附件
北京市婦幼保健院評審實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步推進婦幼保健機構標準化建設和規範化管理，促進機構堅持預防為主，實現保健和臨床相結合，持續提升管理水準，改善婦幼保健服務品質，惠及婦女兒童健康，根據《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》和《醫療機構管理條例》等，制定本辦法。
第二條 婦幼保健院評審由市衛生健康行政部門負責，對婦幼保健院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，對婦幼保健院等次進行認定。
第三條 本辦法適用於全市各級婦幼保健院，所有婦幼保健院均應當遵照本辦法參加評審。
第四條 婦幼保健院評審堅持政府主導、多方參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、以評促服務提升。重在內涵，充分體現以婦女兒童健康為中心的理念，重點圍繞品質、安全、服務、管理、績效進行評價。
第五條 三級和二級婦幼保健院評審標準按照國家衛生健康委員會統一標準執行。原則上市級婦幼保健院和百萬人口以上的區婦幼保健院申請三級婦幼保健院評審。
第六條 婦幼保健院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。
周期性評審是指對未確定等級或評審期滿的婦幼保健院進行的評審。不定期重點檢查是指衛生健康行政部門在評審周期內適時對婦幼保健院進行檢查和抽查。
第七條 通過婦幼保健院評審，對婦幼保健院實行科學化、規範化、標準化管理，促進提升能力，改善服務，惠及群眾。
第二章 評審許可權與組織機構
第八條 北京市衛生健康行政部門負責本市婦幼保健院評審的組織領導與監督管理；委託學會、協會等第三方機構作為婦幼保健院評審組織(以下簡稱評審組織)，具體負責婦幼保健院評審技術性工作。
第九條 評審組織在北京市衛生健康行政部門領導下，下設評審辦公室，負責組織全市婦幼保健院評審工作，並具體負責以下工作：
(一)研究制定全市婦幼保健院評審政策及具體實施細則；
(二)研究制定全市婦幼保健院評審工作制度、工作流程、評審專家工作制度和回避制度等；
(三)研究提出全市婦幼保健院評審專家庫的建設和管理辦法，確定專家庫入選條件；
(四)參與組建和管理市級評審專家庫，開展評審專家的培訓與考核，適時調整、更新專家庫；
(五)具體負責全市婦幼保健院評審的技術性工作，審核評審申請材料，作出受理評審決定，組織評審，提出初審意見及評審工作建議方案，並提出評審結論建議；
(六)研究提出取消評審等級重大事項建議；
(七)完成北京市衛生健康行政部門交辦的其他任務。
第十條 婦幼保健院評審專家庫專家候選人，以專家自薦、單位推薦、上級主管部門推薦、專家聯合推薦等方式産生，由來自衛生健康行政部門、醫療機構、行業學(協)會等人員組成，評審專家庫應當統籌兼顧專家的行業和區域分佈，涉及行政管理、婦幼保健、婦産科和兒科醫療、醫技、護理等專業。進行評審期間，評審辦公室可根據業務需求，臨時加聘有關專家擔任臨時性評委，參與婦幼保健院評審工作。
第十一條 北京市衛生健康行政部門按照評審工作流程、評審專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審公平、公正和品質。
第十二條 評審專家承擔以下職責和義務：
(一)接受評審培訓、服從評審安排，在規定的時間內按照評審要求和評審程式完成承擔的評審工作；
(二)承擔婦幼保健院評審的相關諮詢工作；
(三)嚴格遵守保密規定；
(四)對本人提出的評審意見負責。
第三章 評審申請與受理
第十三條 婦幼保健院評審周期為5年。
第十四條 申請評審的婦幼保健院應提前6個月向評審辦公室提出評審申請。
第十五條 申請復核的婦幼保健院應在等級標識有效期滿前3個月向評審辦公室提出評審申請。婦幼保健院評審申請材料應包括以下內容：
(一)婦幼保健院評審申請書；
(二)婦幼保健院自評報告；
(三)評審周期內接受北京市衛生健康行政部門及其他有關部門的檢查、指導結果及整改情況；
(四)評審周期內各年度轄區保健管理資訊、出院患者病案首頁資訊及其他反映醫療保健品質安全、診療及服務管理水準等的數據資訊；
(五)北京市衛生健康行政部門規定提交的其他材料。婦幼保健院在提交評審申請材料前，應當開展不少於6個月的自評工作。
第十六條 評審辦公室對婦幼保健院提交的評審申請材料進行審核後，根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見，並報北京市衛生健康行政部門備案：
(一)申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知婦幼保健院需要補正的材料及提交期限；婦幼保健院應於10個工作日內予以補正，逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。
(二)申請材料齊全且符合要求的，或者婦幼保健院按照評審辦公室書面告知進行補正符合要求的，在10個工作日內予以受理。
第十七條 評審辦公室在受理評審申請後，在20個工作日內向婦幼保健院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。
第四章 評審的實施
第十八條 評審辦公室對婦幼保健院發出評審受理通知後，應當於5個工作日內通知評審組織，評審組織接到通知後從評審專家庫中隨機抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。
第十九條 評審專家與被評審婦幼保健院有利害關係，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。婦幼保健院也可向評審辦公室提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由評審辦公室決定。
第二十條 周期性評審包括對婦幼保健院的書面評價、醫療保健資訊統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。
第二十一條 婦幼保健院不定期重點檢查內容包括：
(一)衛生健康行政部門安排的醫藥衛生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作落實情況；
(二)婦幼保健院內部管理、轄區業務管理、專科技術水準等情況；
(三)衛生監督執法部門的執法檢查結果；
(四)醫療機構不良行為記分情況等。
第二十二條 評審組織應當在評審結束後5個工作日內，完成評審報告，報北京市衛生健康行政部門。評審報告應包括：
(一)評審工作概況；
(二)書面評價、醫療保健資訊統計評價、現場評價及社會評價結果；
(三)被評審婦幼保健院的評價情況及評審結論建議；
(四)被評審婦幼保健院存在的主要問題、整改意見及期限；
(五)需要説明的其他問題。
第二十三條 評審工作有關的各種原始材料由評審辦公室存檔保存至少5年。
第二十四條 北京市衛生健康行政部門在收到評審報告後，對擬作出等級評審結論的，應當在30個工作日內作出評審結論。
評審組織將評審結論以適當方式向社會公示，公示期一般為7天。公示結果不影響評審結論的，書面通知婦幼保健院和有關部門。
第五章 評審結論
第二十五條 婦幼保健院評審結論包括級別和等次，為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等或不合格，由北京市衛生健康行政部門對合格機構頒發等級標識。
第二十六條 等級標識的有效期與評審周期相同。等級標識有效期滿後，婦幼保健院不得繼續使用該等級標識。
第二十七條 北京市衛生健康行政部門將對評審結論為“不合格”的婦幼保健院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第二十八條 婦幼保健院應當於整改期滿後5個工作日內申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。
第二十九條 婦幼保健院整改期滿後未在規定時間內提出再次評審申請的，北京市衛生健康行政部門應當直接判定評審結論為不合格。
再次評審不合格的婦幼保健院，由北京市衛生健康行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷婦幼保健院等級；有違法違規行為的，依法進行相應處理。
第三十條 北京市衛生健康行政部門應當將婦幼保健院評審結論以適當方式在轄區內公佈。
第三十一條 婦幼保健院評審結果不自動延續，評審周期結束後婦幼保健院需重新申請評審。
第三十二條 婦幼保健院在等級標識有效期內有下列情形之一的，應當及時向北京市衛生健康行政部門書面報告，由北京市衛生健康行政部門審查評審結論是否有效。
(一)因機構地址、第一名稱、所有制形式、服務方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的；
(二)婦幼保健院出現合併、聯合、重組，或所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等重大變更的；
(三)發生其他可能影響婦幼保健院規模、服務能力、服務水準的情形的。
北京市衛生健康行政部門審查評審結果有效的，保持原有等次不變；北京市衛生健康行政部門審查評審結果無效的，通知婦幼保健院重新申請評審。
第六章 監督管理
第三十三條 北京市衛生健康行政部門負責婦幼保健院評審工作的監督、檢查和指導，對評審組織、評審人員組成、評審程式、紀律執行等方面負責監督。
第三十四條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預正常評審工作的，北京市衛生健康行政部門、評審組織應當及時糾正；後果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。
第三十五條 婦幼保健院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，並直接判定評審結論為不合格：
(一)提供虛假評審資料，有篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷及有關檔案資料等行為的；
(二)發生重大違法、違規、違紀行為的；
(三)違反評審紀律，採取不規範行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
(四)未落實北京市婦幼保健相關工作。
第三十六條 婦幼保健院在等級標識有效期內有下列情形之一的，北京市衛生健康行政部門有權在評審周期到期前取消評審等級，並收回標識：
(一)婦幼保健院在堅持婦幼方針、醫德醫風、醫療品質和醫療安全等方面存在重大缺陷的；
(二)所有權性質改變或以任何形式租賃、變賣、拆分的；
(三)發生重大違法違規案件的；
(四)經查實在接受評審過程中弄虛作假的；
(五)拒不配合不定期重點檢查工作的；
(六)連續發生可避免孕産婦死亡或母嬰安全事件的。
第七章 附則
第三十七條 本辦法由北京市衛生健康行政部門負責解釋。
第三十八條 本辦法自發佈之日起施行。1997年原北京市衛生局印發的《關於印發婦幼保健機構評審工作有關文件的通知》(京衛婦字〔1997〕12號)與本辦法不符的，以本辦法為準。