京衛醫〔2018〕212號
各區衛生計生委，各三級醫院：
為落實黨的十九大精神，推進健康中國和品質強國首善之區建設，提高醫療機構患者安全和醫療品質管理水準，為人民群眾提供安全、優質、高效的醫療服務，根據《國家衛生健康委辦公廳關於進一步加強患者安全管理工作的通知》(國衛辦醫發〔2018〕5號)《國家衛生健康委關於印發醫療品質安全核心制度要點的通知》(國衛醫發〔2018〕8號)和《中共北京市委北京市人民政府關於開展品質提升行動的實施意見》(京發〔2018〕28號)，我委制定了《北京市進一步加強患者安全和醫療品質管理工作實施方案》，現印發給你們，請遵照實施。
北京市衛生健康委員會
2018年12月20日
北京市進一步加強患者安全和醫療品質管理工作實施方案
為深入推進健康中國和品質強國首善之區建設，維護人民群眾生命健康，進一步提升我市醫療機構患者安全和醫療品質管理水準，結合我市實際，制定如下方案。
一、指導思想
全面貫徹黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的發展思想，圍繞當前醫療服務過程中患者安全和醫療品質管理工作存在的突出問題，進一步統一思想，提高認識，按照“預防為主，系統優化、全員參與、持續改進”的原則，健全患者安全和醫療品質管理制度體系，創新患者安全和醫療品質管理手段，全面推進患者安全和品質管理工作，大力營造患者安全文化氛圍，有效減少醫療服務不良事件，努力提高醫療機構品質安全管理水準，為患者提供安全、優質、高效的醫療服務，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、工作任務和目標
(一)構建患者安全和醫療品質管理工作格局。着眼構建“政府主導、社會協同、公眾參與、齊抓共管”的患者安全和醫療品質管理工作格局，充分發揮政府主導作用，全面落實醫療機構主體責任，鼓勵各界力量積極參與。
(二)健全患者安全和醫療品質管理制度體系。圍繞實現患者安全和醫療品質管理系統化、科學化、規範化、精細化要求，健全完善醫療機構患者安全和醫療品質管理工作制度，強化各項工作制度落實，實現患者安全目標。
(三)提升患者安全和醫療品質管理水準。緊扣影響患者安全管理的關鍵因素，建立健全醫療機構患者安全和醫療品質管理組織架構，將工作要求融入醫院管理各個環節，貫穿醫療服務全過程，突出重點、把握關鍵、系統推進，實現持續改進。
(四)營造患者安全和醫療品質管理文化氛圍。充分發揮文化建設在患者安全和醫療品質管理工作中的引領作用，着力打造醫療機構患者安全管理文化，通過宣傳教育、安全培訓，組織文化創意活動，增強品質安全意識，着力營造主動學習、規範操作、主動報告、有效溝通的品質安全文化氛圍。
(五)減少患者安全和醫療品質管理不良事件。嚴格落實醫療品質安全各項核心制度，優先改善患者身份識別、藥物使用、圍術期管理等重點領域的醫療品質安全管理工作，最大程度減少不良事件發生。
(六)構建患者安全和醫療品質管理工作環境。落實醫療機構安全防範和品質管理工作制度，推進安全防範系統升級改造，建立和落實重點診室、重點部位巡查制度，提升突發事件應急處置能力，確保患者就診安全和診療品質，營造安全有序的診療環境。
三、主要措施
(一)完善組織管理與制度體系。落實政府對患者安全和醫療品質管理工作的領導責任，完善組織管理，加大政策支援保障。將患者安全和醫療品質安全指標作為衛生健康行政部門對醫療機構進行考核評價的重要考核標準，不斷完善品質安全考核評價機制，開展醫療品質提升行動，建立完善信息化監管平臺，落實患者安全目標。建立完善市區兩級醫療專業質控管理體系，建立患者安全和醫療品質管理專家庫，充分發揮各專業質控中心行業管理作用和專家技術指導諮詢作用；鼓勵各類學會、協會等專業機構、行業組織等主動參與患者安全和醫療品質管理，充分發揮專業組織和各類社會力量的技術指導和協同推進作用，制定完善相關制度、規範、標準並適時更新。(委醫政醫管處牽頭，市中醫管理局配合)
(二)廣泛開展教育培訓。市、區衛生健康行政部門和質控中心要根據工作實際和各專業特點，開展多種形式的患者安全和醫療品質管理培訓，完善課程設置，加強培訓效果。各醫療機構要將患者安全教育培訓融入醫療機構安全教育體系，制定患者安全教育培訓計劃，突出抓好醫務人員職業道德、醫療衛生管理法律法規、診療規範、專業技能、醫患溝通技巧等教育培訓，通過住院醫師規範化培訓、崗前教育、繼續教育，以及知識競賽、示範交流、醫療品質安全案例點評等多種方式，達到全員受訓的目標，提高醫務人員理論知識水準和業務工作能力。充分發揮專業組織和行業協會作用，開展患者安全教育培訓和交流活動。(委醫政醫管處、科教處牽頭，市中醫管理局配合)
(三)加強醫療機構內組織管理。各醫療機構要嚴格落實患者安全和醫療品質管理主體責任，將患者安全和醫療品質管理納入醫院管理的整體規劃中，加強組織領導，在人力、物力和財力上給予重點保障，將各項工作落到實處。要建立健全管理組織架構，實行院、科兩級責任制。醫療機構、科室、部門主要負責人是本機構、本科室、本部門患者安全和醫療品質管理的第一責任人，要建立健全相關組織架構，制定機構、科室、部門患者安全管理和醫療品質管理崗位職責，建立工作制度，完善工作流程，實現全員管理。成立醫療品質管理專門部門或者指定專(兼)職人員，負責醫療品質管理具體工作，建立並落實醫療安全責任和過錯責任追究制度。(委醫政醫管處牽頭，市醫院管理局、市中醫管理局配合)
(四)全面落實品質安全規章制度。各醫療機構按照《國家衛生健康委關於印發醫療品質安全核心制度要點的通知》(國衛醫發〔2018〕8號)要求，完善醫療機構核心制度、配套文件和工作流程，細化各類崗位工作責任，加強對醫務人員執行醫療核心制度的培訓、教育和考核。醫療機構及其醫務人員要嚴格落實患者安全管理規章制度，遵循醫療核心制度、技術操作規範、行業標準等開展診療工作，規範醫療服務行為，確保醫療安全。要切實加強對患者安全和醫療品質工作的監督考核，確保各項制度、措施落實到位。(委醫政醫管處牽頭，委綜合監督處、市中醫管理局配合)
(五)推動管理方式完善創新。衛生健康行政部門和醫療機構要加強患者安全和醫療品質管理的頂層設計、管理制度完善和方法創新。通過品質月、品質提升行動、患者安全文化周等活動，以多種形式提高全行業品質安全意識。全面加強醫療專業質控體系建設，制定和發佈各專業關鍵質控指標，編制品質安全報告，建立准入、質控與監督執法的協調配合和資訊互通機制，加強質控結果的反饋應用；進一步完善質控中心的管理、考核和退出機制，不斷擴大專業質控範圍；鼓勵各區建立區級質控中心，未建立相應區級質控中心的區衛生計生委要建立完善與市級質控中心的溝通渠道，加強醫療品質安全市區聯動和全鏈條閉環管理。探索在健康體檢等行業實施動態標識化管理，加強社會共治監督。探索運用信息化手段提升患者安全和醫療品質管理能力，開展醫療服務管理與執業電子化監管試點，建立監管平臺，加強對電子證照資訊、醫療品質安全資訊、重點診療行為和技術的動態監測，建立對網際網路診療活動的信息化監管模式。(委醫政醫管處牽頭，委資訊統計處、市中醫管理局、資訊中心、體檢中心配合)
(六)加強重點領域和環節管理。醫療機構要圍繞醫療服務過程中患者安全問題集中的重點領域、重點部門、重點環節和重點人群，制定針對性改進措施，狠抓關鍵環節品質安全制度落實。加強對産科、新生兒室、麻醉科、手術室、急診科、重症醫學科、血液透析室、內鏡診療室、消毒供應室等高風險科室和部門的管理。加大對患者身份識別、用藥安全、手術安全核查、醫院感染預防與控制、危急值報告、醫療器械安全使用、院內意外傷害防範、資訊系統安全等重點工作的管理力度，嚴格各項規範操作，採取有針對性的措施預防患者安全不良事件的發生。推動胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕産婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心建設，促進醫療機構內部以中心為平臺實現各相關專業協調合作、聯動施救，切實提高患者搶救成功率，降低病死率和致殘率。加強醫療技術臨床應用管理事中事後監管，保障重點醫療技術臨床應用安全。大力改善醫院服務設施，各區域佈局合理、標識規範清晰，完善無障礙設施，保障殘疾人、行動不便和老年患者的就醫安全。(委醫政醫管處牽頭，委應急辦、老年婦幼處、藥械處、疾控處、市中醫管理局配合)
(七)加強患者用藥安全管理。醫療機構要高度重視患者用藥安全管理，鼓勵運用信息化手段優化流程，實施藥品採購、儲存、調配、使用全過程管理。加大對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、抗凝藥物、高警示藥物、毒麻精放等重點藥物類別的管理力度。積極開展用藥諮詢、用藥教育、用藥干預、藥學監護、藥物合理使用監測和評價工作。要按照《醫療機構處方審核規範》(國衛辦醫發〔2018〕14號)要求，規範處方審核行為，轉變藥學服務模式，提高處方審核的品質和效率，充分發揮發揮藥師在保障用藥安全方面的作用，推進臨床合理用藥。(委藥械處牽頭，委醫政醫管處、委綜合監督處、市中醫管理局配合)
(八)營造積極的醫院安全文化。充分發揮文化建設在患者安全和醫療品質管理工作中的導向作用。醫療機構要將構建品質安全文化納入醫院發展建設總體目標，統籌規劃，協調推進。將品質安全理念融入醫務人員日常行為，引導醫務人員自覺執行各項品質安全核心制度和操作規程，加強風險管理。要建立患者安全不良事件和醫療品質安全事件報告制度，指定專門部門負責患者安全不良事件報告的收集、分析和總結工作，鼓勵醫務人員積極報告不良事件，營造主動報告、有效溝通、從問題中學習的非懲罰性患者安全文化，實現持續改進。制訂患者安全重大不良事件和醫療品質安全事件應急處置預案，有效應對和快速處置。(委醫政醫管處牽頭，委公眾權益保障處、市中醫管理局配合)
(九)鼓勵患者參與患者安全活動。醫療機構應當積極開展針對患者及患者家屬的健康教育，將健康教育覆蓋到患者治療的全過程，通過健康教育提升患者的安全意識，鼓勵患者關注自身安全，引導患者及家屬主動諮詢和報告自身情況。加強醫療衛生科普知識宣傳，介紹醫學科學的局限性、實踐性、風險性和未知性，引導患者及患者家屬形成合理預期，理性對待醫療風險。(委醫政醫管處牽頭，委公眾權益處、市中醫管理局配合)
(十)加強醫患溝通組織建設。醫療機構要建立醫患溝通組織和醫療投訴管理部門，配備專職人員，落實專門場所，方便患者及其近親屬的諮詢和投訴，及時解答和處理有關問題。完善諮詢投訴管理制度，暢通諮詢投訴渠道，健全並落實患者投訴、接待、受理、處理、反饋制度，規範處理程式。將醫患溝通技巧訓練納入醫療機構業務學習的重要內容，提高醫務人員醫患溝通意識和水準。落實醫務人員、窗口服務人員服務用語和服務行為規範，對患者諮詢做到一次性告知清楚，減少患者奔波。完善隱私保護措施，實行患者病情、醫療措施、特殊檢查、特殊治療、醫療風險、醫療費用等告知制度，維護和尊重患者權益，尊重患者的知情權、選擇權。強化患者人文關懷，加強醫患合作，增強醫患互信，促進醫患有效溝通。(委公眾權益保障處、醫政醫管處牽頭，市中醫管理局配合)
(十一)加強醫院安全防範體系建設。推動落實各級醫療機構安全防範主體責任，進一步健全醫療機構安全保衛領導機構，落實保衛力量配備標準，建立診區安全管理制度，加強重點診室、重點部位、夜間值班科室等安全防護，建立特殊人群就醫接診陪診制度，確保醫務人員及患者安全。大力推進醫療機構安全防範系統升級改造工作，完善智慧防控、一鍵報警、電子巡查系統，實現重點區域視頻監控全覆蓋。強化警醫協調聯動，完善突發事件應急處理預案，開展經常性訓練演練，提高涉醫突發事件先期處置能力，始終保持對涉醫違法犯罪的嚴打高壓態勢，努力維護安全有序醫療環境。(委綜合監督處牽頭，委醫政醫管處、市中醫管理局配合)
(十二)開展科學研究和國際交流合作。鼓勵開展患者安全和醫療品質管理相關循證研究，加大患者安全和醫療品質管理相關科研成果轉化和利用力度，運用新技術、新方法提高患者安全和醫療品質管理水準，為相關政策制訂、實施提供科學依據。鼓勵參與國際社會患者安全和醫療品質管理相關活動，開展國際合作，學習、借鑒相關國家和地區先進管理理念和經驗，不斷提高我市患者安全管理工作水準。(委科教處、國際合作處牽頭，委醫政醫管處、市中醫管理局配合)
四、工作要求
(一)提高思想認識，加強組織領導。提高醫療品質、保障患者安全、減少患者傷害是健康服務的基本要求。各級衛生健康行政部門、各級各類醫療機構要充分認識抓好患者安全和醫療品質管理工作的重要意義，將保障患者安全和醫療品質作為衛生健康工作的重要內容，健全組織領導機構，明確責任分工，完善制度建設，結合各區、各單位實際，制定詳細、可操作的工作方案，確定患者安全管理目標任務，抓好工作部署，認真組織落實。
(二)加強宣傳教育，推動各方參與。各級各類醫療機構要結合本單位實際制定患者安全和醫療品質管理宣傳教育計劃，通過採取召開動員會、舉辦培訓班、組織講座和學習交流等多種形式，抓好政策文件學習，增強安全意識，推動全員參與患者安全管理。要利用各種新聞媒介、宣傳專欄傳播衛生健康和安全知識，引導大眾參與和監督患者安全管理。要動員醫療衛生系統各類學會、協會和監督、質控部門等組織參與患者安全管理，營造人人重視患者安全、人人參與患者安全的文化氛圍，有效減少醫療服務中可避免的不良事件。
(三)加強督查考核，推動制度落實。各區衛生健康行政部門要對照患者安全和醫療品質管理目標任務，加強對轄區內醫療機構的指導督查，定期開展考核評估。各級各類醫療機構要切實履行患者安全管理工作主體責任，分解、細化各層級、各類人員職責分工，抓好醫療品質安全各項核心制度落實。