京政發〔2017〕29號
各區人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：
現將《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》印發給你們，自2018年1月1日起施行。《北京市人民政府關於印發北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》(京政發〔2010〕38號)和《北京市人民政府辦公廳轉發市政府體改辦等部門關於建立新型農村合作醫療制度實施意見的通知》(京政辦發〔2003〕31號)同時廢止。市政府有關部門要做好相關政策的銜接工作，施行中的具體問題由市人力社保局負責解釋。
北京市人民政府
2017年10月26日
北京市城鄉居民基本醫療保險辦法
第一章 總則
第一條 為貫徹《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進全民醫保體系健康發展，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市城鄉居民醫保制度的基本原則：
(一)立足基本，全面覆蓋。按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，立足經濟社會發展水準和各方面承受能力，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇。
(二)多方籌資，合理負擔。堅持多渠道籌資，實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。符合規定的困難人員參加城鄉居民醫保個人繳費部分由政府予以補貼。
(三)全市統籌，動態平衡。城鄉居民醫保基金實行全市統籌，遵循以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，合理確定籌資標準和保障待遇，並建立籌資及待遇動態調整機制，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
第三條 本辦法適用於無其他基本醫療保障且符合以下條件之一的人員：
(一)男年滿60周歲和女年滿50周歲的本市戶籍城鄉居民(以下簡稱城鄉老年人)。
(二)男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿50周歲的本市戶籍城鄉居民(以下簡稱勞動年齡內居民)。
(三)在本市行政區域內的全日制普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所、普通中小學校、中等職業學校、特殊教育學校、工讀學校就讀的本市戶籍在校學生，以及非在校的16周歲以下的本市戶籍人員；在本市行政區域內的全日制普通高等院校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源的在校學生(以下簡稱學生兒童)。
(四)國家和本市規定的其他人員。
第二章 基金籌集
第四條 城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用，並執行社會保險基金預決算制度。
第五條 城鄉居民醫保基金由以下構成：
(一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；
(二)政府補助資金；
(三)集體、單位或其他社會經濟組織扶持、資助或捐助資金；
(四)城鄉居民醫保基金利息收入；
(五)依法納入的其他資金。
第六條 城鄉居民醫保籌資標準由市人力社保局會同市財政局提出意見，報市政府批准後執行。
第七條 政府補助資金由市、區財政按比例分擔，分擔比例另行確定。接受普通高等學歷教育的全日制非在職學生，按照高校隸屬關係，政府補助資金由同級財政承擔。
第八條 本市享受城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員、享受定期撫恤補助的優撫對象、由民政部門管理具有本市戶籍的見義勇為人員(含享受定期撫恤補助的見義勇為死亡人員遺屬)、去世離休幹部無工作配偶、計劃生育特殊家庭成員、低收入農戶、享受困境兒童生活保障的事實無人撫養兒童、區級福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰、殘疾人員和參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員、退離居委會老積極分子，個人繳費由戶籍所在區財政全額補貼。
本市市級福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，個人繳費由市財政全額補貼。
第九條 社會保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險費的收繳和基金的支付管理工作。
第三章 參保方式
第十條 城鄉居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。
第十一條 街道(鄉鎮)社會保障事務所(以下簡稱社保所)負責城鄉老年人、勞動年齡內居民、非在校學生兒童的參保服務工作，由本人或家屬在戶籍所在地或居住地的社保所辦理參保繳費手續。
各類學校負責本單位符合參保條件在校學生的參保服務工作，併為其辦理參保繳費手續。
本市社會福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，由社會福利機構負責資訊採集工作，並在所在地社會保險經辦機構或社保所辦理參保繳費手續。
第十二條 個人繳費部分享受政府補貼的參保人員由下列部門協助辦理參保繳費手續，統一向市人力社保部門提供有關人員身份認定資訊：
享受城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員、享受定期撫恤補助的優撫對象、由民政部門管理具有本市戶籍的見義勇為人員(含享受定期撫恤補助的見義勇為死亡人員遺屬)、享受困境兒童生活保障的事實無人撫養兒童和參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員、退離居委會老積極分子，由市、區民政部門按照人員管理許可權分別負責。
去世離休幹部無工作配偶由市老幹部部門負責。
計劃生育特殊家庭成員由區衛生計生部門負責。
低收入農戶由區農村工作部門負責。
殘疾人員由區殘疾人聯合會負責。
第十三條 參保人員應於每年9月1日至11月30日一次性繳納城鄉居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受城鄉居民醫保待遇。
第十四條 當年符合參保條件的人員，自符合參保條件之日起90日內辦理參保繳費手續的，自參保繳費的當月起享受城鄉居民醫保待遇，享受待遇時間至當年12月31日。
其中，未滿一週歲的新生兒一次性繳納相應年度城鄉居民基本醫療保險費的，可自出生之日起享受相應年度城鄉居民醫保待遇，享受待遇時間至當年12月31日。
第四章 保障待遇
第十五條 參保人員發生的，符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍以及學生兒童補充報銷範圍規定的門(急)診、住院醫療費用，由城鄉居民醫保基金按規定支付。
第十六條 上年度參保人員在本年度連續參保繳費的可享受門(急)診醫療費用報銷待遇，未連續參保繳費的不享受門(急)診醫療費用報銷待遇。當年符合參保條件且參保繳費的，視為連續參保繳費。
第十七條 城鄉居民醫保基金在一個醫療保險年度內門(急)診的起付標準為：一級及以下醫療機構100元、二級及以上醫療機構550元。起付標準以上部分由城鄉居民醫保基金按比例支付，支付比例為：一級及以下醫療機構55%、二級及以上醫療機構50%，累計最高支付數額為3000元。
第十八條 城鄉居民醫保基金在一個醫療保險年度內城鄉老年人、勞動年齡內居民首次住院的起付標準為：一級及以下醫療機構300元、二級醫療機構800元、三級醫療機構1300元，第二次及以後住院的起付標準按首次住院起付標準的50%確定；學生兒童住院的起付標準為：一級及以下醫療機構150元、二級醫療機構400元、三級醫療機構650元。起付標準以上部分由城鄉居民醫保基金按比例支付，支付比例為：一級及以下醫療機構80%、二級醫療機構78%、三級醫療機構75%，累計最高支付數額為20萬元。
第十九條 患有特殊病種的參保人員按規定辦理備案手續後，特殊病種門診就醫享受住院醫療費用報銷待遇。特殊病種類別另行規定。
第二十條 參保人員發生的符合本市計劃生育規定的分娩當次醫療費用、計劃生育手術醫療費用，參照職工生育保險限額、定額和項目付費的支付標準，按本辦法門(急)診、住院醫療費用報銷待遇有關規定執行。
第二十一條 參保人員發生城鄉老年人、勞動年齡內居民、學生兒童之間身份變化時，按繳費時的身份享受待遇。
第二十二條 參保人員在享受城鄉居民醫保待遇年度內就業並參加城鎮職工基本醫療保險的，應享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鄉居民醫保待遇。
第二十三條 城鄉居民醫保基金不予支付下列醫療費用：
(一)應當由公共衛生負擔的；
(二)在非基本醫療保險定點醫療機構就診的；
(三)在非本人定點醫療機構就診的(急診除外)；
(四)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
(五)因本人吸毒、打架鬥毆或者因其他違法行為造成傷害的；
(六)因自殺、自殘、酗酒等原因就診的；
(七)在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區就診的；
(八)按照國家和本市規定不應由城鄉居民醫保基金支付的其他情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。
第五章 就醫管理
第二十四條 參保人員可在本市基本醫療保險定點醫療機構範圍內選擇3所醫院和1所基層醫療衛生機構作為本人定點醫療機構，定點中醫醫療機構、定點專科醫療機構及定點A類醫療機構為全體參保人員共同的定點醫療機構。參保人員在本人定點醫療機構和共同的定點醫療機構就醫按照本辦法規定享受醫療費用報銷待遇。
第二十五條 本市為參保人員制發社會保障卡，參保人員須持本人的社會保障卡就醫，各定點醫療機構應進行實名核驗。任何個人不得偽造、變造、冒用、出借社會保障卡。
第二十六條 參保人員的醫療費用審核工作按照本市基本醫療保險醫療費用審核的有關規定執行。應由城鄉居民醫保基金支付的醫療費用，由定點醫療機構與社會保險經辦機構進行結算。
第六章 附則
第二十七條 人力社保部門負責城鄉居民醫保制度的組織實施、運作管理和監督檢查。財政部門負責城鄉居民醫保基金財政專戶的管理、政府補助資金的預算管理和基金運作的監管。衛生計生部門負責對定點醫療機構醫療行為進行規範和監督。發展改革部門負責對醫療服務價格進行監督管理。食品藥品監管部門負責對藥品、醫療器械的品質進行監督管理。教育部門負責定期提供在校參保學生的有關資訊，並指導各類學校做好學生參保工作。各區政府負責基層醫療機構的標準化建設和運作保障，充實社會保險基層工作力量，完善城鄉居民醫保基層服務網路。
第二十八條 本市根據經濟社會發展水準、城鄉居民每人平均可支配收入、醫療服務水準等變化情況，適時調整城鄉居民醫保籌資標準、保障待遇。調整辦法由市人力社保局會同市財政局提出，報市政府批准後執行。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度整合後，原新型農村合作醫療實際保障水準高於本辦法的，各區在統籌考慮城鎮和農村居民實際情況基礎上，制定補充保障措施，保持原保障水準。隨着本市城鄉居民醫保保障水準的提高，各區要逐步取消補充保障措施，相關資金不再列入社會保險基金收支預算。
第三十條 本辦法實施細則由市人力社保局另行制定。