京人社醫保發〔2017〕35號
各區醫療保險經辦機構，各定點醫療機構：
為落實人力資源社會保障部、財政部《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)精神，做好基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)跨省異地就醫住院醫療費用直接結算(以下簡稱直接結算)工作，加強異地就醫管理，現就本市相關問題通知如下：
一、本市參保人員異地就醫直接結算相關問題
(一)按照國家統一部署，2017年開始逐步解決異地安置退休人員住院醫療費用的直接結算，年底擴大到轉外就醫人員住院醫療費用的直接結算，結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和長期派駐外地工作人員納入直接結算覆蓋範圍。
(二)本市參保人員直接結算需持社會保障卡預先辦理備案。符合本市基本醫療保險規定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉外就醫的參保人員，可根據國家直接結算工作進度，自主選擇辦理直接結算備案。
(三)本市基本醫療保險異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住三類參保人員需按照本市異地安置的相關規定和備案流程，通過單位(無單位的通過社保所)到所屬轄區社會保險經辦機構辦理直接結算備案；轉外就醫參保人員需按照本市轉外就醫的相關規定和備案流程，由本人或被委託人到所屬轄區醫療保險經辦機構辦理直接結算備案。本市參保人員應在異地可直接結算定點醫療機構範圍內，選擇本人的直接結算備案定點醫療機構。
(四)已辦理直接結算備案手續的本市參保人員(以下簡稱本市參保人員)，若備案的異地居住地、定點醫療機構、聯繫電話等資訊發生變更，或轉外就醫參保人員在異地醫療期間如需再次轉院或入院實行直接結算時，需再次向所屬轄區經辦機構申請辦理直接結算備案。
(五)本市參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構直接結算的住院醫療費用，執行就醫地醫療保險規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目範圍)；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額和結算期等執行本市醫療保險政策；跨結算期、跨年度直接結算的醫療保險範圍內費用，按日平均累計計算待遇。
(六)本市參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構住院就醫執行就醫地相關流程。辦理入院登記、出院結算等手續時，需主動出示社會保障卡，實名就醫。
(七)本市參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構出院結算時，原則上應採取直接結算方式進行結算，本市參保人員只需與醫療機構結清應由個人負擔的費用，屬於醫療保險基金支付的費用，由就醫地經辦機構審核後與醫療機構結算；本市參保人員因故全額結算醫療費用的，相關資訊由醫療機構上傳至異地就醫結算系統，醫療保險基金支付的費用按本市原規定流程手工報銷。
二、異地參保人員在本市就醫直接結算相關問題
(一)異地參保人員在本市就醫直接結算需預先在參保地辦理直接結算備案手續。
(二)已辦理直接結算備案手續的異地參保人員(以下簡稱異地參保人員)，在本市直接結算備案定點醫療機構直接結算的住院醫療費用，執行北京市醫療保險規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目範圍)；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。
(三)異地參保人員在本市直接結算備案定點醫療機構住院就醫執行本市相關流程。辦理入院登記、出院結算等手續時，需主動出示社會保障卡，實名就醫。
(四)異地參保人員在本市直接結算備案定點醫療機構出院結算時，應採取直接結算方式進行結算，醫療機構應根據參保地異地就醫結算系統計算反饋的結果與異地參保人員結清應由個人負擔的費用，屬於參保地醫療保險基金支付的費用，由本市轄區經辦機構審核後與醫療機構結算；異地參保人員因故全額結算醫療費用的，相關資訊由醫療機構上傳異地就醫結算系統，醫療保險基金支付的費用回參保地按當地的醫療保險規定報銷。
三、本市經辦機構及定點醫療機構直接結算工作相關職責和要求
(一)各定點醫療機構應嚴格按照醫療保險相關要求，做好醫療服務、就醫管理、系統維護、政策宣傳和諮詢等工作，確保異地參保人員在本市就醫直接結算工作平穩有序開展。
(二)本市直接結算工作實行市、區兩級經辦管理。市級經辦機構統一組織、指導協調全市經辦機構和定點醫療機構開展相關工作，負責制定業務流程規範等配套文件、與定點醫療機構簽訂服務協議、制定和完善系統需求、開展業務培訓、政策宣傳等工作；區級經辦機構統一組織、指導協調定點醫療機構開展相關工作，負責本轄區參保人員的直接結算備案、定點醫療機構直接結算費用的審核結算、定點醫療機構落實協議情況的監督檢查、業務培訓、政策宣傳及諮詢等工作。
(三)各區經辦機構對定點醫療機構申報的不符合基本醫療保險規定的直接結算醫療費用不予支付，已支付的予以追回。
(四)各區經辦機構應當建立異地參保人員的投訴渠道，及時受理投訴並將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按醫療保險相關規定處理，並逐級上報部級經辦機構。
(五)各區經辦機構和定點醫療機構發現異地參保人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時逐級上報部級經辦機構協調參保地經辦機構按相關規定處理。
(六)各區經辦機構要認真落實直接結算工作有關要求，明確崗位職責，加強異地就醫政策宣傳，多途徑、多形式為參保人員提供相關服務。
(七)各區經辦機構應加強隊伍建設，根據管理服務工作的需要，從人員、辦公條件、經費開支等方面做好保障，確保此項工作順利開展。
(八)各區經辦機構直接結算相關業務存檔工作參照本市社會保險檔案管理規定執行。
其他未盡事宜按照本市基本醫療保險有關規定執行。
北京市人力資源和社會保障局
2017年2月13日