懷政發〔2015〕40號
各鎮鄉人民政府、街道辦事處，區政府各委辦局，各區屬機構：
《懷柔區2016年新型農村合作醫療統籌及補償辦法》已經2015年第23次區政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
北京市懷柔區人民政府
2015年12月30日
懷柔區2016年新型農村合作醫療統籌及補償辦法
為進一步完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，提高農民醫療保障水準，按照《北京市財政局北京市衛生局關於印發北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法的通知》(京財社〔2008〕2535號)、《北京市衛生局關於將醫事服務費納入新型農村合作醫療基金報銷範圍的通知》(京衛基層字〔2012〕12號)、《北京市衛生和計劃生育委員會北京市財政局北京市民政局關於做好新型農村合作醫療大病保險工作的通知》(京衛基層字〔2014〕8號)、《北京市衛生和計劃生育委員會關於將河北省燕達醫院納入北京市新型農村合作醫療定點醫療機構的通知》(京衛基層字〔2014〕18號)、《北京市衛生和計劃生育委員會北京市財政局關於2016年度北京市新型農村合作醫療籌資標準有關事宜的通知》(京衛基層〔2015〕14號)等文件要求，結合本區實際，就做好2016年新農合統籌及補償工作制定本辦法。
一、適用範圍
本辦法適用於具有本區農業戶口的農村居民、轄區外與本地人員合法領取結婚證的農民(男女雙方均為農業戶口)。農民以戶為單位，自願參加新農合，當年參合當年受益。堅持每個參合人員不重復享受財政補助的基本醫療保障原則。
2016年出生的農業戶口的新生兒，父母雙方均已參合的，可在出生後3個月內加入新農合，享受2016年新農合補償政策。
二、基金籌集與管理
(一)基金籌集
2016年新農合基金，按實際參加新農合每人每年1200元的標準籌集。其中，市財政每人每年補助385元；區、鎮鄉兩級財政按6：4比例負擔，區財政每人每年補助393元，鎮鄉財政每人每年補助262元；農民個人每人每年繳費160元。
(二)統籌基金繳納
1.統籌基金繳納程式。各鎮鄉社保所負責對轄區參合人員情況進行嚴格審核，將符合條件的參合農民基本資訊錄入北京市新農合資訊管理系統，同時收繳個人需繳納的基金，併為農民開具北京市新農合基金繳款專用收據；填寫參合繳費匯總表，加蓋鎮鄉政府公章後於2016年2月16日前報區新農合辦公室審核，審核通過後於2016年2月20日前一次性將個人繳費基金全部上繳區財政專戶。區財政適時將區、鎮鄉財政補助資金撥入區社會保障基金財政專戶。
2.統籌基金繳納時間。農民個人繳費時間為2016年1月1日至2016年1月31日，逾期未繳費者視為自動放棄2016年參加新農合的權利。
(三)統籌基金管理
1.本區新農合統籌基金納入區財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理。區財政從基金專戶中預撥補償款，用於參合農民醫療費用補償。區新農合辦公室定期向區新農合管理委員會彙報統籌基金使用情況。各鎮鄉每季度要在鎮鄉、村兩級公示欄向農民公示補償情況，並接受區新農合管理委員會和有關部門的監督檢查。
2.加強基金收支預算管理，建立基金運作分析和風險預警制度。防範基金風險，提高使用效率，審計機關繼續加強對新農合基金的審計監督。
3.設立新農合風險基金。按照《北京市財政局北京市衛生局關於印發北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法的通知》(京財社〔2008〕2535號)要求，新農合風險基金從籌集的新農合基金中提取，提取總額達到當年統籌基金總額的10%。
4.設立新農合大病保險基金。按照《北京市衛生和計劃生育委員會北京市財政局北京市民政局關於做好新型農村合作醫療大病保險工作的通知》(京衛基層字〔2014〕8號)要求，新農合大病保險基金從籌集的新農合基金中提取，提取總額達到當年統籌基金總額的5%。
5.新農合大病保險資金納入區社會保障基金財政專戶新農合基金賬戶，單獨核算，專款專用。
6.新農合大病保險資金出現結餘時，轉移至下一年用於新農合大病保險補償；當新農合大病保險資金入不敷出時，從當年新農合籌集基金中補入。當年新農合籌集基金入不敷出時，按照《北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法》中明確的資金補入渠道予以解決。
7.預計新農合大病保險資金年末累計結餘可達到當年應籌集額度的50%時，由區衛生計生委會同區財政局適度降低下一年度新農合大病保險資金劃撥比例，並向市衛生計生委和市財政局進行報告。
三、醫藥費補償
(一)補償原則
根據定點醫療機構級別，確定本區新農合醫藥費補償比例、補償起付線和封頂線。
(二)就醫範圍
1.選定本區各級各類公立醫療機構以及北京康益德中西醫結合肺科醫院、北京世紀興華醫院、北京仁和通醫院、北京京北健永口腔醫院、北京東方古本中醫醫院有限責任公司等27家醫療機構；北京市衛生和計劃生育委員會所屬首都醫科大學附屬北京友誼醫院等22家醫療機構；國家衛生和計劃生育委員會所屬中日友好醫院等16家醫療機構；駐京部隊所屬中國人民解放軍總醫院(301)等9家醫療機構；北京市昌平區中西醫結合醫院、豐寧滿族自治縣醫院及河北燕達醫院為本區新農合定點醫療機構(詳見附件3)。
參合人員因病情需要到區外新農合定點醫療機構就醫時，須經區內二級醫療機構出具轉診證明。
2.因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫療機構住院治療的，在渡過危險期(原則上不超過2周)後，應及時轉入懷柔區新農合定點醫療機構治療。
(三)補償範圍
2016年新農合補償範圍為參合農民在定點醫療機構，因病發生的基本醫療保險目錄內的住院、門診醫藥費用；計劃內正常分娩發生的住院醫藥費用，超過農村孕産婦住院分娩財政補貼的部分，按比例補償。享受《懷柔區貧困孕産婦生育救助暫行辦法》(懷民〔2005〕57號)及參加生育保險的人員，不再享受此項政策。
(四)補償標準
1.醫藥費補償比例
(1)門診補償
普通門診醫藥費補償比例為50%。
門診特殊病種補償比例為：轄區內公立一級定點醫療機構及社區衛生服務機構為80%；轄區內二級定點醫療機構、5家民營定點醫療機構及轄區外定點醫療機構為70%。門診特殊病種為因患惡性腫瘤進行放、化療，腎透析，肝、腎移植(或肝腎聯合移植)術後服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血和血友病在門診所發生的醫藥費用。
(2)住院補償
根據定點醫療機構級別確定本區新農合住院醫藥費補償比例，即：轄區內公立一級定點醫療機構及社區衛生服務機構為80%，轄區內二級定點醫療機構及5家民營定點醫療機構為60%，轄區外定點醫療機構為50%。
學生兒童住院醫藥費補償比例是：轄區內公立一級定點醫療機構及社區衛生服務機構為80%，轄區內二級定點醫療機構、5家民營定點醫療機構及轄區外定點醫療機構為70%。
17類重大疾病住院醫藥費補償比例是：轄區內公立一級定點醫療機構及社區衛生服務機構為80%，轄區內二級定點醫療機構、5家民營定點醫療機構及轄區外定點醫療機構為75%。17類重大疾病為：惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與城鎮職工醫保範圍一致)、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿症和尿道下裂。
轄區內公立中醫專科醫療機構(區中醫醫院)中醫藥技術服務項目在原補償比例(60%)的基礎上提高5%。
符合“學生兒童白血病、先天性心臟病(以下簡稱”兩病“)按病種付費”條件和要求的，按“兩病”政策補償。
2.補償起付線
普通門診補償起付線標準，轄區內公立一級定點醫療機構及社區衛生服務機構為100元，轄區內公立二級定點醫療機構、5家民營定點醫療機構及轄區外定點醫療機構為550元。普通門診按照定點醫療機構的級別確定起付線，起付線全年各扣除1次。
門診特殊病種起付線標準為1300元，全年扣除1次。
住院起付線標準，轄區內公立一級定點醫療機構及社區衛生服務機構為300元；轄區內公立二級定點醫療機構、5家民營定點醫療機構為1000元；轄區外定點醫療機構為1300元。在不同級別定點醫療機構住院，按定點醫療機構起付線標準扣除起付線。在同級別定點醫療機構兩次及以上住院，按定點醫療機構首次起付線標準50%扣除起付線。
3.補償封頂線
普通門診醫藥費補償年累計封頂線為3000元。
住院和門診特殊病种醫藥費補償年累計封頂線為18萬元。
(五)醫事服務費補償
新農合基金定額支付參合人員醫事服務費，門診每人次40元，急診每人次60元。門(急)診發生的醫事服務費暫不累計計算門(急)診醫療待遇。住院發生的醫事服務費納入住院補償範圍，並累計計算在住院醫療待遇內，補償比例不變。
(六)下列情形不納入新農合補償範圍
1.《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》支付範圍外的費用。
2.非病情需要到非定點醫療機構發生的醫藥費用(病情危重需就近搶救的除外)。
3.因打架鬥毆、自殺、自傷、自殘、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、不孕症、試管嬰兒、煙花爆竹致傷、他人侵害等造成傷害和後遺症的醫療費用。4.因醫療事故、違章作業、交通事故、刑事案件以及其他責任事故造成傷害和後遺症的醫療費用。
5.療養費用、網路成癮症治療等産生的醫療費用。
6.因生理缺陷而施行整容、美容、矯治手術的醫療費用。
7.國家和本市規定不予支付的其他情形。
(七)補償程式
1審核程式
參合農民醫藥費補償實行村、鎮鄉、區三級審核。參合人員在2016年度發生的醫藥費用單據應交給本村新農合協管員，村級初審後及時上報到鎮鄉社保所，鎮鄉社保所每月20日前(法定節假日、公休日順延)，將本鎮鄉參合農民的住院及門診醫藥費用單據收齊、審核，相關數據錄入北京市新農合資訊管理系統後，報送到區新農合辦公室。區新農合辦公室對各鎮鄉上報的參合農民醫藥費單據及網上數據進行複審。
2.付款方式
參合農民醫藥費用補償款由北京農村商業銀行股份有限公司懷柔支行代發。每月底，區新農合辦公室將核準後的醫藥費用補償款通過北京農村商業銀行股份有限公司懷柔支行存入參合農民個人賬戶。
3.醫藥費補償需提供以下材料
(1)住院醫藥費補償需提供：《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》。在本區外就醫的，需要同時提供《轉診證明》。因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫療機構住院治療的，辦理補償手續時需同時提供急診和住院病歷複印件。17周歲及以上在校學生，補償時需同時提供在校證明原件，並加蓋所在學校公章。
(2)特殊病種門診醫藥費用補償時需提供《北京市門診收費專用收據》、費用明細清單、《診斷證明》和處方。
(3)普通門診醫藥費補償時需提供《北京市門診收費專用收據》，並附有明細清單。
4.新農合醫藥費用每月補償1次。
四、大病保險補償
(一)補償範圍
參合人員在2015年度新農合定點醫療機構發生的醫藥費用，參合人員在享受2015年度新農合補償、民政醫療救助後，個人自付醫療費用超過2014年度全市農村居民年每人平均純收入的部分，納入本區新農合大病保險支付範圍。
(二)起付線
2015年度新農合大病保險起付線為2014年度市統計局公開發佈的全市農村居民年每人平均純收入。2015年度起付線為20226元。
(三)補償比例
在2015年度新農合定點醫療機構發生的，符合2015年度新農合補償範圍的費用，在新農合補償後個人自付醫療費超過起付線以上部分實行“分段計算、累加支付”。超過起付線標準以上(不含)部分累加5萬元(含)以內的個人自付醫療費用，由新農合大病保險基金支付50%；超過5萬元(不含)以上的個人自付醫療費用，由新農合大病保險基金支付60%，上不封頂。1個參合年度結算1次。
(四)補償程式
2015年度新農合大病保險補償的有關數據資訊(即姓名、身份證號、醫藥費用及新農合補償金額等)以北京市新農合資訊管理系統的數據資訊為準，區新農合辦公室對網上的數據資訊進行複審、比對、醫療救助(由民政部門提供數據)扣減等工作，並於2016年6月底完成2015年度新農合大病保險費用補償工作。
五、定點醫療機構管理
為切實維護參合農民利益，保障新農合基金安全，2016年將繼續嚴格執行《懷柔區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》(懷新農合〔2012〕3號)，進一步規範定點醫療機構的醫療行為，加強監管，使有限的新農合基金髮揮更大效益。
(一)各定點醫療機構要嚴格執行新農合的各項政策規定，完善管理機構，健全由院長任組長、主管副院長任副組長的新農合領導小組，按業務量配備專職或兼職工作人員，並在區新農合辦公室備案。
(二)定點醫療機構要加強醫務人員醫德醫風教育，正確處理社會效益和經濟效益的關係。要加強內部管理，強化服務意識，改善服務條件，積極建設“居民健康卡”的應用環境，推行“居民健康卡”的使用，優化服務流程，為參合人員提供質優、價廉、便捷的醫療服務。
(三)定點醫療機構應認真對就診人員進行身份核實，確認為參合人員後，按照新農合相關規定進行診療。
(四)定點醫療機構要合理檢查，合理用藥，嚴格執行診療護理規範和出入院標準。嚴格控制參合人員的年門診費用和住院次均費用及其他醫藥費用。(五)定點醫療機構要如實為參合人員提供《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》以及《轉診證明》。公立醫療機構要使用財政部門統一印製的醫療收費票據；民營醫療機構要使用稅務部門統一印製的醫療收費票據並附有費用明細清單。
(六)區新農合監督管理委員會、管理委員會、技術指導組要定期或不定期對定點醫療機構進行檢查。對出現違反有關法律、法規的定點醫療機構，視情節輕重給予通報批評、取消定點醫療機構資格等處理，並由定點醫療機構賠償損失。
六、其他
(一)根據《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》確定新農合醫藥費補償項目，超出部分由農民個人承擔。
(二)學生兒童指具有本區農業戶籍，且在本市各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中小學校、中等職業學校(包括中等專業學校、技工學校、職業高中)、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲及以下非在校少年兒童)。
(三)發生住院費用的主要原因為17類重大疾病中的任何一種，即可按17類重大疾病的住院補償比例進行補償。
(四)參加新農合的低收入人群、低保人員、優撫對象等人員，符合新農合醫藥費用補償條件，在辦理新農合補償手續後，再按其他相關政策進行補償。
(五)參合人員在區內定點醫療機構應持“居民健康卡”就醫，嚴禁違反規定使用他人的“居民健康卡”套用新農合基金；憑醫藥費用單據原件進行補償，複印件無效。
(六)受就診醫療機構條件限制需要轉院診治時，患者本人或家屬應主動向轉診醫生説明並要求將患者轉至懷柔區新農合定點醫療機構，否則造成的在非定點醫療機構所發生的醫藥費用新農合不予補償。
(七)參合人員在本年度內參加城鎮醫療保險等其他社會保障制度的，不再享受新農合醫藥費用補償，參合個人繳費部分不予退還。
(八)任何人不得以任何形式騙取和套用新農合基金，一旦發現，由新農合經辦機構負責追回資金，並對其進行批評教育，構成犯罪的依法追究刑事責任。
(九)各鎮鄉錄入參合人員資訊包括：姓名、身份證號碼、醫療證號、銀行賬號等，所填內容要準確、完整。
(十)參合農民發生醫藥費(門診或者住院)達到起付線後，應在規定時限內將補償所需材料交到鎮鄉社保所，辦理相關補償事項。為使參合人員及時領取補償款，確保當年統籌基金及時結算，參合人員在2016年度發生的醫藥費用單據應在2017年1月10日前上交給本村新農合協管員，村級初審後及時上報到鎮鄉社保所，鎮鄉社保所核算錄入後於2017年1月20日前報區新農合辦公室。過期上報者不予辦理。
七、本辦法自頒佈之日起施行，執行中的具體問題由區新農合辦公室負責解釋。