門政辦發〔2012〕28號
各鎮人民政府，區政府各委、辦、局，各區屬機構：
現將《門頭溝區2012年新型農村合作醫療實施辦法》轉發給你們，請認真依照執行。
北京市門頭溝區人民政府辦公室
二〇一二年五月九日
門頭溝區2012年新型農村合作醫療實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善農村基本醫療保障制度，努力實現人人享有基本衛生保健服務的目標，根據中共北京市委、北京市政府《關於推進北京市農村基本醫療衛生制度工作的若干意見》(京發〔2008〕5號)，《北京市衛生局關於印發2012年基層衛生工作要點的通知》(京衛基層字〔2012〕4號)文件精神，結合本區實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於下列人員：
(一)具有本區農業戶口的農村居民；
(二)中學畢業由農業戶口轉為城鎮戶口，尚未參加工作的居民；
(三)父母為農業戶口而本人為城鎮戶口的新生兒童；
(四)政策性整體轉非但沒有改變農村建制，仍從事農業生産勞動或者仍由村委會管理的未參加城鎮醫療保險的農村居民；
(五)與本區農業戶口的農村居民有法定婚姻關係一年以上的外省市戶籍的村民。
第三條 基本醫療保障關係的轉移接續：
(一)已參加城鎮基本醫療保險及“一老一小”大病醫療保險的人員，不得再參加新型農村合作醫療；
(二)本年度參加新型農村合作醫療後又參加城鎮基本醫療保險的農村流動就業人員，可憑本人攜帶的參保憑證(社會保險手冊或社會保險卡)和參合憑證(合作醫療證)，到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構為其辦理運作年度中退出新型農村合作醫療手續。但只對個人繳費部分進行退費處理，退費人員財政補貼的參合資金衝減次年參合補助；
(三)當年已發生新型農村合作醫療門診或住院補償的，不再進行退費。
第四條 本區新型農村合作醫療工作的原則是：政府引導，各鎮(村)具體組織實施，農民以家庭為單位自願參加，逐步向城鎮基本醫療保障過渡。
第五條 本區新型農村合作醫療補償政策是按照“以收定支、收支平衡、略有結餘及保大病”的原則，實行住院兼顧門診的基本醫療保障模式，年終基金結餘時，可以對住院費用進行第二次補償。
第六條 本區新型農村合作醫療實行區統籌，即“區辦區管”，在基金的籌集與管理上，實現“三統一”，即統一籌資標準、統一補償範圍，統一基金專戶管理。
第二章 組織機構
第七條 門頭溝區新型農村合作醫療管理委員會由區政府辦公室、農委、發展改革委、衛生局、財政局、民政局、人力社保局、審計局等部門主管領導組成，並有適量農民代表參加，負責本區新型農村合作醫療政策的制定和其他相關事宜。門頭溝區新型農村合作醫療管理委員會在區衛生局下設辦公室，定期組織成員單位對新型農村合作醫療運作情況進行聯合監督、檢查和考評，將新型農村合作醫療工作內容納入鎮政府工作績效考核。
第八條 相關單位工作職責：區衛生局牽頭負責調研、擬定、修改、完善政策以及補償費用發放等日常工作；區農委負責協調參與各鎮的組織、宣傳和動員工作；區財政局負責新型農村合作醫療基金撥付；區人力資源和社會保障局負責報銷政策指導；區審計局負責新型農村合作醫療資金的專項審計。
各鎮新型農村合作醫療領導小組負責新型農村合作醫療政策的宣傳、動員和基金籌集等具體工作。
第三章 基金籌集
第九條 基金籌集採取政府安排專項資金和村集體扶持，農民個人自願繳納相結合的辦法。
第十條 籌資標準，640元/人/年，各方籌資數額分別為：
(一)區級財政按參合人數每人補助520元；
(二)鎮級財政按參合人數每人補助20元；
(三)農民個人以戶為單位參加，繳費標準為每人100元。
第十一條 享受本區農村居民最低生活保障待遇的人員、優撫對象以及經民政部門審批資助參加新型農村合作醫療的農村低收入特困人員，由區民政局在規定時間內向區新型農村合作醫療管理中心提供名冊，並將其參合費用中需個人支付部分統一撥款代繳。
第十二條 戶口遷到城鎮地區，由居委會管理的農民(農業戶口)，在原居住地參加新型農村合作醫療，但村集體和鎮政府出資部分由個人擔負。
第十三條 每年度在收取村民個人繳費、村集體扶持資金後，應開具由北京市財政局統一印製的《新型農村合作醫療基金繳款專用收據》，並將個人資訊記錄在《註冊登記表》中，《註冊登記表》由村委會、鎮經辦機構、區新型農村合作醫療管理中心各保存一份。
第十四條 參合人員在規定時間交納參合款，同時每人提供近期一寸正面免冠彩色照片一張，用於辦理新型農村合作醫療證。
第十五條 新型農村合作醫療證由管委會辦公室統一印製，鎮經辦機構負責填寫，蓋章註冊後發給參合村民。有損壞或遺失的，憑村委會證明及時到鎮辦挂失並補辦，原新型農村合作醫療證自動作廢。
第四章 基金使用
第十六條 新型農村合作醫療基金及産生的利息全部用於支付參合農民的住院醫藥費用和門診藥費補償。
第十七條 建立風險金制度，按當年籌集新型農村合作醫療基金的10%提取風險金作為備用資金。
第十八條 補償標準：
(一)門診醫藥費補償
參合村民在本區範圍內各定點醫療機構就診，可享受門診醫藥費補償。在衛生院及一級定點醫療機構就診，補償起付線為100元；在二、三級醫院就診，補償起付線為550元。補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償50%，一個參合年度內累計補償總額不超過400元。
(二)住院醫療費補償
1、在本區二級定點醫療機構住院，年內第一次住院起付線1000元，第二次及以後住院為500元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償60%。
2、在轄區三級定點醫療機構住院，年內第一次住院起付線1300元，第二次及以後住院為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償50%。
3、在轄區內二三級定點醫療機構住院使用中醫藥治療補償比例在同級醫療機構補償比例的基礎上增加10%。
4、在轄區外三級定點醫療機構住院，年內第一次住院起付線1300元，第二次及以後住院為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償40%。因急診在轄區外非定點二級以上(含二級)醫療機構發生的住院醫療費用，補償起付線、比例同轄區外三級定點醫院，急診醫療費補償只限本次。
5、患“九種重大疾病”住院(包括：惡性腫瘤、終末期腎病腎透析、重型精神病、Ⅰ型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植)補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償70%，起付線標準同轄區內二級、轄區外三級相同。
6、每人的住院醫療費用，在一個參合年度內累計補償封頂線為180000元。
(三)16歲以下農村戶口的學生兒童住院醫療費用補償
1、在定點醫療機構住院費用補償起付線每次為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償70%，在一個參合年度內累計補償封頂線為18萬元。患五種特病包括：惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植後服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫藥費補償，按住院支付標準計算。
2、患急性淋巴細胞白血病，急性早幼粒細胞白血病，在北京大學人民醫院、北京兒童醫院、首都兒科研究所附屬兒童醫院住院治療；患房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉，肺動脈瓣狹窄病種，在中國醫學科學院阜外心血管病醫院、北京兒童醫院、北京安貞醫院住院治療的學生兒童實行按病種付費。
第十九條 基金補償的相關規定
(一)門診、住院費用補償，統一參照北京市城鎮職工(居民)基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和《門頭溝區新型農村合作醫療醫療費用報銷範圍規定》執行，如遇以上三個目錄在本參合年度出現變動時，新型農村合作醫療在下一年度參照執行。
(二)惡性腫瘤放、化療，尿毒症腎透析，肝、腎移植後服抗排異藥的門診醫藥費補償，按住院補償標準計算。
(三)住院分娩者按照正常住院標準補償。
(四)因患急、重症經醫院急診室搶救留觀直接住院的，在本次急診搶救中(限7天內)支出的醫藥費用，可按住院標准予以補償；在急診搶救過程中死亡的，其死亡前留觀7日內的醫療費用，可按住院補償標准予以補償。
(五)在定點醫療機構住院治療，因病情需要轉往其他定點醫院連續住院治療，之前住院費用不足起付線的，可與其他定點醫院住院費用累計，按照其他定點醫院標準補償。
(六)住院期間確因病情需要，經就診住院的醫療機構同意在其他定點醫療機構化驗檢查的費用(基本醫療保險目錄內的項目)，均應由就診住院的醫療機構墊付，錄入當次住院費用明細，納入報銷範圍。
(七)對病情確屬危重、來不及轉送到定點醫療機構，而在“非定點醫院”就近搶救治療的，補償時須提供病情急、危重證明，急診醫療費補償只限本次，補償標準按照市內三級定點醫療機構住院比例標準。病情穩定後仍需較長時間住院治療的，應及時轉往定點醫院治療。
(八)在外省市務工人員患病，可就近選擇二級以上該省市新農合定點醫療機構就診，補償時須提供新農合定點醫療機構證明，並由村委會提供外出務工證明，補償標準按照區外三級定點醫療機構比例標準。
(九)參合村民年滿60歲，可以在兒女居住地就近選擇二級以上公立醫療機構就診，補償標準按照區外三級定點醫療機構比例標準。
(十)轄區門診報銷定點醫療機構，參合村民門診單次處方量規定：急性病3天量，慢性病7天量，穩定性慢病需長期服用同類藥品以及行動不便用藥最多不超過一個月量；藥品種類不超過5種，抗生素不超過2種，不出現超量重復用藥及同時多科用藥現象；超過此量的單次處方不予報銷，由承擔門診隨診隨報醫療單位或村民自己負擔。
第二十條 補償手續
(一)參加新型農村合作醫療的村民在出院15天內，將《合作醫療證》、《北京市住院收費專用收據》、《住院費用清單》《疾病診斷證明》等有效憑證，交到鎮新型農村合作醫療辦公室；參加商業保險的，可以提供上述有效憑證複印件，同時要提供商業保險補償後的分割單原件。
(二)參加轄區醫院直報的村民，住院時將《合作醫療證》、《身份證》交到直報窗口，進行直接補償。醫院直報工作於當年12月15日結束。
(三)住院分娩者均需提供《北京市住院收費專用收據》、《診斷證明書》、《住院費用清單》和《北京市生育服務證》複印件。
(四)涉及新型農村合作醫療制度覆蓋人群享受政府專項補助、社會慈善捐助、企業補助等政策，必須堅持“先保險，後救助”，最大程度受益的政策銜接原則。如低收入人員(含低保人員)和優撫對象等需用原件報銷，各鎮經辦機構負責提供新型農村合作醫療補償明細或收據，方便以上人員按規定再享受相關醫療救助政策。
(五)參合人員遇惡性腫瘤放(化)療、尿毒症腎透析、肝(腎)移植後服抗排異藥等三種情況，需要到市級醫院治療的，在本鎮辦理《門頭溝區新型農村合作醫療特殊病種就醫審批表》，經合作醫療管理中心審批後，可直接到市級定點醫院就診。
(六)參合村民住院治療90天為一個結算期，不超過90天的以實際住院天數結算，超過90天的按90天為一個結算日，結算後視為下次住院。
(七)連續參合、跨年度住院的村民可按照下年度政策標準補償。
(八)鎮新型農村合作醫療辦公室對票據進行核算後，每月匯總並上報到區新型農村合作醫療管理中心複審。
(九)區新型農村合作醫療管理中心每月進行一次醫藥費補償結算，並向區財政上報《財政資金直接支付申請書》，經財政審核後向各鎮、直報醫院撥付。
第二十一條 定點醫療機構
參合人員在指定的醫療機構就醫，方能按規定享受醫療補償。
(一)門診定點醫院
門頭溝轄區內各住院定點醫院、設有中醫科的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)。
(二)住院定點醫院
門頭溝轄區內：區醫院、中醫醫院、齋堂醫院、婦幼保健院、龍泉醫院、京煤集團總醫院。
本市轄區內：各市屬、衛生部屬、軍隊屬、國有企業屬所有公立三級醫院。
本市內二級：二龍路肛腸醫院(二甲專科醫院)、清華大學玉泉醫院(二級甲等)。
(三)參合村民在二龍路肛腸醫院住院治療只限報肛腸科疾病，在清華大學玉泉醫院只限報因肝功能異常做尿毒症腎透析治療。補償標準按照市內三級定點醫療機構住院比例標準。
(四)各定點醫院的分院、協作醫院、連鎖醫院均不列入住院補償範圍。
(五)參合人員患病，可以選擇本市任何一家定點醫療機構就診。
第二十二條 不予補償範圍：
(一)因住療養院、康復醫院、酗酒、打架鬥毆、自殘、自殺、吸毒、工傷、計劃生育手術等原因發生的住院費用。
(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的醫療費用。
(三)因生理缺陷而施行矯治手術及美容類的醫藥費用。
(四)在轄區外醫療機構就診發生的門診費用不在補償範圍。
(五)不能提供統一、規範的醫療機構住院、門診《收費專用收據》原件或處方沒有新農合標識的。
(六)門診、住院發現冒名頂替、挂名不住院等欺詐行為者，取消當事人年度享受醫療費補償一切待遇，必要時追究法律責任。
(七)按規定不予報銷的其他費用。
第五章 基金管理
第二十三條 為確保基金安全，新型農村合作醫療基金納入區社會保障基金財政專戶，專戶管理、專款專用。於2012年3月底、4月20日前分別將個人與鎮級財政補貼部分與區級財政補貼部分存入專戶。
第二十四條 新型農村合作醫療基金應嚴格按照政策規定的審批程式支出。定期公佈基金的使用情況，增加基金管理、使用透明度。
第二十五條 加強對基金運作管理的監督檢查力度，實行專項資金年度審計制度。
第二十六條 實施區、鎮新型農村合作醫療經辦機構以及各村委會合作醫療補償情況定期公示制度，加強基金的管理，增加使用的透明度。
第二十七條 建立新型農村合作醫療基金二級審核結算管理模式，保障基金安全、合理運作。
第二十八條 在享受周期(2012年1月1日至2012年12月31日)結束後，經審核結算，新型農村合作醫療專項資金如有節余結轉下年使用。
第二十九條 本年度參合村民的補償核算業務截止時間是2013年1月31日，過時不再進行補償業務的審核，逾期未交報銷材料視為自動放棄。
第三十條 2012年各鎮參合村民的繳費、註冊以及資訊錄入確認等工作於2012年6月底結束。參合村民的醫療費用補償工作於2012年7月份正式啟動。
第三十一條 本辦法自2012年1月1日起實行，《門頭溝區2011年新型農村合作醫療實施辦法》同時廢止。
第三十二條 本辦法由區衛生局負責解釋。