京醫保發〔2022〕23號
各區醫療保障局、北京經濟技術開發區社會事業局，各定點醫藥機構：
為做好本市基本醫療保險藥品管理工作，依據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號），北京市醫療保障局制定了《北京市基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真學習，遵照執行。
北京市醫療保障局
2022年7月18日
北京市基本醫療保險用藥管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為保障本市參保人員基本用藥需求，提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水準，提高基本醫療保險基金使用效益，推進治理體系和治理能力現代化，依據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》、《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號），制定本暫行辦法。
第二條 本市醫療保障部門對基本醫療保險用藥範圍的確定、調整，以及基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等，適用本辦法。
第三條 本市基本醫療保險用藥範圍通過制定《北京市基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理，符合《藥品目錄》的藥品費用，按照本市規定由基本醫療保險基金支付。《藥品目錄》實行通用名管理，《藥品目錄》內藥品的同通用名藥品自動屬於基本醫療保險基金支付範圍。
第四條 基本醫療保險用藥管理堅持以人民為中心的發展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水準與基本醫療保險基金和參保人承受能力相適應；堅持專家評審，適應臨床技術進步，實現科學、規範、精細、動態管理；堅持中西藥並重，充分發揮中藥和西藥各自優勢。
第五條 《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品和中藥飲片、醫療機構製劑六部分組成。市醫療保障行政部門按國家規定增補的藥品單列。為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行限定。
第六條 市醫療保障行政部門負責本市的基本醫療保險用藥管理，制定本市基本醫療保險用藥管理政策措施，負責《藥品目錄》的監督實施等工作。按照國家規定的調整許可權和程式將符合條件的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片納入本市醫保支付範圍，按規定向國務院醫療保障行政部門備案後實施。
本市各級醫療保障部門負責《藥品目錄》及相關政策的實施，按照醫保協議對定點醫藥機構醫保用藥行為進行審核、監督和管理，按規定及時結算和支付醫保費用，並承擔相關的統計監測、資訊報送等工作。
第二章 《藥品目錄》的制定和調整
第七條 本市嚴格貫徹執行《國家基本醫療保險藥品目錄》。市醫療保障行政部門根據《國家基本醫療保險藥品目錄》調整情況，動態調整《藥品目錄》。
第八條 本市按照國家規定調整許可權納入的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片，應符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。根據本市實際情況，結合醫保藥品保障需求、基本醫療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素，研究制定調整工作方案，原則上每年調整一次。
第九條 事權在本市的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片的調整，採用專家評審的方式。市醫療保障行政部門負責建立調整評審專家庫，在調整工作中，根據調整內容等從專家庫中抽取專家。如專家庫不能滿足調整需要的，可在本市定點醫療機構或高等教育院校、科研院所等進行選擇，專家在評審過程中嚴格遵守有關回避原則。
第十條 以下藥品不納入《藥品目錄》：
（一）主要起滋補作用的藥品；
（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
（三）保健藥品；
（四）預防性疫苗和避孕藥品；
（五）主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；
（七）酒製劑、茶製劑，各類果味製劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。
第十一條 《藥品目錄》內屬於本市事權的藥品，有下列情況之一的，經專家評審後，直接調出《藥品目錄》：
（一）被藥品監管部門撤銷、吊銷或者登出藥品批准證明文件的藥品；
（二）被有關部門列入負面清單的藥品；
（三）綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為風險大於收益的藥品；
（四）通過弄虛作假等違規手段進入《藥品目錄》的藥品；
（五）國家規定的應當直接調出的其他情形。
第十二條 《藥品目錄》內屬於本市事權的藥品，符合以下情況之一的，經專家評審等規定程式後，可以調出《藥品目錄》：
（一）在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
（二）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
（三）其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。
第十三條 《藥品目錄》內的藥品，國務院醫療保障行政部門確定支付標準的，按相關規定執行；國務院醫療保障行政部門未確定支付標準的，本市可按實際情況制定支付標準。
第十四條 市醫療保障行政部門負責確定並印發《藥品目錄》。
第十五條 對於因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，依據職責許可權按程式進行認定後發佈。
第十六條 《藥品目錄》內的藥品代碼按照國家醫保藥品分類和代碼規則執行，市醫保經辦機構建立本市醫保藥品資訊庫，實施動態調整更新。
第三章 《藥品目錄》的使用
第十七條 協議期內談判藥品原則上按照支付標準直接挂網採購。協議期內，談判藥品的同通用名藥品在價格不高於談判支付標準的情況下，按規定挂網採購。其他藥品按照藥品招採有關政策執行。
第十八條 在滿足臨床需要的前提下，醫保定點醫藥機構須優先配備和使用《藥品目錄》內藥品。逐步建立《藥品目錄》與定點醫藥機構藥品配備聯動機制，定點醫藥機構根據《藥品目錄》調整結果及時對本醫藥機構用藥目錄進行調整和優化。
第四章 醫保用藥的支付
第十九條 參保人使用《藥品目錄》內藥品發生的費用，符合以下條件的，可由基本醫療保險基金支付：
（一）以疾病診斷或治療為目的；
（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應症及醫保限定支付範圍；
（三）由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；
（四）由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；
（五）按規定程式經過藥師或執業藥師的審查。
第二十條 《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協議期內談判藥品納入“乙類藥品”管理。
市醫療保障行政部門按照國家規定納入《藥品目錄》的民族藥、醫療機構製劑納入“乙類藥品”管理。中藥飲片“甲乙分類”按國家有關規定執行。
第二十一條 參保人使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付；使用“乙類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準，先由參保人自付一定比例後，再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。
“乙類藥品”個人先行自付的比例由市醫療保障行政部門確定。
第二十二條 支付標準是基本醫療保險參保人員使用《藥品目錄》內藥品時，基本醫療保險基金支付藥品費用的基準。基本醫療保險基金依據藥品的支付標準以及醫保支付規定向定點醫療機構和定點零售藥店支付藥品費用。
第五章 醫保用藥的管理與監督
第二十三條 綜合運用協議、行政、司法等手段，加強《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監管，提升醫保用藥安全性、有效性、經濟性。
第二十四條 定點醫藥機構應健全組織機構，完善內部制度規範，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫保用藥管理能力，確保醫保用藥安全合理。
第二十五條 將《藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫藥機構協議內容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監督檢查。將醫保藥品備藥率、非醫保藥品使用率等與定點醫藥機構的基金支付掛鉤。加強定點醫藥機構落實醫保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監督檢查。
第二十六條 建立目錄內藥品企業監督機制，引導企業遵守相關規定。將企業在藥品推廣使用、協議遵守、資訊報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鉤。
第二十七條 基本醫療保險用藥管理工作主動接受紀檢監察部門和社會各界監督。加強專家管理，完善專家産生、利益回避、責任追究等機制。加強內控制度建設，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。
第六章 附則
第二十八條 凡例是對《藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規範、備註等內容的解釋和説明。
西藥部分，收載化學藥品和生物製品。
中成藥部分，收載中成藥和民族藥。
協議期內談判藥品部分，收載談判協議有效期內的藥品。
中藥飲片部分，收載按規定不得納入基本醫療保險基金支付的飲片；單方使用不予支付，復方中合理使用可支付的飲片。
醫療機構製劑部分，收載基本醫療保險基金予以支付的醫療機構製劑。
第二十九條 發生嚴重危害群眾健康的公共衛生事件或緊急情況時，國務院醫療保障行政部門臨時調整醫保藥品支付範圍的，本市執行國家調整結果；市醫療保障行政部門根據國務院醫療保障行政部門授權，可臨時調整醫保藥品支付範圍。
第三十條 原則上《藥品目錄》不再新增OTC藥品。
第三十一條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋，自2022年7月18日起施行。