京政辦發〔2022〕8號
各區人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：
經市政府同意，現將《健全北京市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。
北京市人民政府辦公廳
2022年3月6日
健全北京市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法
為進一步完善互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，切實減輕職工醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)要求，結合本市實際，制定本實施辦法。
一、總體要求
(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快基本醫保重點領域和關鍵環節改革，通過完善職工醫保門診統籌、實施職工醫保個人賬戶改革等措施，進一步健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
(二)基本原則。堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革後待遇水準不降低。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改革個人賬戶制度同步推進、逐步轉換，實現有效銜接。
二、主要措施
(三)改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入職工醫保統籌基金。退休人員個人賬戶繼續由統籌基金定額劃入，具體劃入標準為：不滿70周歲的按100元/月標準劃入、70周歲(含)以上的按110元/月標準劃入。以上標準需要進行調整時，由市醫保局會同市財政局研究提出調整方案，報市政府批准後公佈實施。
(四)規範個人賬戶使用管理。健全個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，實現個人賬戶資金專款專用，提高醫保基金使用效率。個人賬戶主要用於支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用；可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；支援用於購買與基本醫療保險相銜接的本市商業健康保險産品。探索個人賬戶用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加本市城鄉居民基本醫療保險和長期護理保險的個人繳費。個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出。
(五)增強門診共濟保障能力。職工醫保參保人員發生的門診醫療費用，醫保基金的起付標準、支付比例和最高支付限額，以及門診慢特病保障、定點零售藥店用藥門診保障、“網際網路+”醫療服務醫保支付等相關政策按基本醫療保險規定執行。不斷完善職工醫保門診和大病保障待遇政策，需要進行調整時，由市醫保局會同市財政局研究提出調整方案，報市政府批准後公佈實施。
(六)完善管理服務措施。落實國家關於定點醫藥機構管理要求，完善本市定點醫藥機構動態管理，為參保人員提供適宜的醫療服務和藥品服務。通過支援基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等有效措施，引導參保人員在基層就醫首診。
(七)加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。配合全國統一的醫療保障資訊平臺建設，逐步擴大門診費用異地就醫直接結算定點醫療機構範圍，實現全市定點醫療機構普通門急診費用跨省直接結算全覆蓋。做好門診慢特病跨省直接結算工作。
(八)完善與門診共濟保障相適應的付費機制。強化醫保基金總額預算管理，構建完善總額預算醫療機構品質評價體系，提升醫保部門對醫療機構的管理品質和水準。積極推進在部分基層醫療機構門診試行高血壓、糖尿病等慢性病由按就醫項目付費改革為按人頭付費；研究探索門診病人組合付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。按照國家要求，科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
(九)加強醫保基金監督管理。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立醫保基金安全防控機制，強化對醫療行為和醫療費用的監管，引導定點醫療機構規範提供診療服務，嚴肅查處“挂床”住院、誘導住院等違法違規行為。嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
三、組織實施
(十)加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。市醫保局、市財政局要會同相關部門加強對各區的工作指導，結合本市實際，進一步明確和細化政策規定；各區要高度重視，抓好工作落實，上下聯動，形成合力，確保各項任務按期完成。
(十一)注重宣傳引導。充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共用、互助共濟的重要意義，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。