京醫保發〔2020〕42號
各區醫療保障局，北京經濟技術開發區社會事業局，各定點醫藥機構，有關單位：
為規範北京市醫療保障行政處罰自由裁量權，根據相關法律、法規和市司法局關於規範實施行政處罰裁量基準制度要求，制定了《北京市醫療保障行政處罰自由裁量基準》，現印發給你們，請遵照執行。
北京市醫療保障局
2020年12月31日
北京市醫療保障行政處罰裁量基準
第一章 總則
第一條 為規範醫療保障行政處罰自由裁量權，根據相關法律、法規、規章和北京市人民政府法制辦公室《關於規範實施行政處罰裁量基準制度的若干指導意見》(京政法制發〔2015〕16號)等有關規定，結合工作實際，制定本基準。
第二條 本基準所稱醫療保障行政處罰裁量權，是指醫療保障行政部門在法定行政處罰許可權範圍內，根據立法目的和行政處罰的原則，在法律、法規、規章規定的行政處罰的種類和幅度內，綜合考量違法行為的事實、性質、手段、後果、情節和改正措施等因素，正確、適當地確定行政處罰的種類、幅度或者作出不予行政處罰決定的選擇適用許可權。
第三條 行使醫療保障行政處罰裁量權，應當遵循處罰法定、過罰相當、公平公正、處罰和教育相結合、程式正當的原則，做到事實清楚、證據確鑿、理由充分、適用法律得當。
第四條 行使醫療保障行政處罰裁量權的主體為北京市醫療保障局。
第五條 違法行為涉嫌構成犯罪的，應當按照國家和北京市有關規定移送司法機關追究刑事責任，不得以行政處罰代替刑罰。
第六條 實施行政處罰，應當以法律、法規、規章為依據。
本基準是醫療保障行政處罰裁量執行的指導性文件，法律、法規、規章或國家醫療保障局、北京市政府對行政處罰裁量權另有規定的，適用其規定。
第二章 基本規則
第七條 本基準中各類違法行為依據社會危害性劃定為A、B、C三個基礎裁量檔次。其中，“違法行為本身社會危害性嚴重的”對應A檔，“違法行為本身社會危害性一般的”對應B檔，“違法行為本身社會危害性輕微的”對應C檔。
第八條 醫療保障法律、法規、規章規定的處罰種類主要包括警告、罰款、沒收違法所得等。
第九條 綜合考慮違法行為的性質、情節、社會危害性等因素，將處罰裁量基礎檔劃分多個基礎裁量階次，違法情節由輕到重，裁量階次由低到高。
第十條 從輕處罰應當在裁量基準階次內選擇較低的處罰，減輕處罰應當選擇低於裁量基準的階次。發現當事人多個違法行為違反多條規定的，應當分別確定適用的裁量基準。
第十一條 針對各類違法行為設定的基礎裁量階次，每個基礎裁量階次所對應的裁量幅度最低為依法“從輕”處罰的下限。屬於應當或可以減輕處罰情節的，可以跨越基礎裁量階次實施處罰。
第十二條 行使醫療保障行政處罰裁量權，對同一類違法主體實施的性質相同、情節相近或者相似、危害後果基本相當的，適用同一法律依據的違法行為，處罰種類應當基本一致，處罰幅度應當基本相當。
第三章 從輕減輕處罰和不予處罰的適用
第十三條 當事人有下列情形之一的，應當依法從輕或者減輕處罰：
(一)已滿十四週歲不滿十八周歲的人有違法行為的；
(二)主動消除或者減輕違法行為危害後果，或主動退回騙取的醫保基金的；
(三)受他人脅迫有違法行為的；
(四)配合行政機關查處違法行為有立功表現的；
(五)其他依法從輕或減輕行政處罰的。
第十四條 當事人有下列情形之一的，可以從輕或者減輕處罰：
(一)積極配合醫療保障行政部門調查，如實陳述違法事實並主動提供證據材料的；
(二)當事人因殘疾或者重大疾病等原因生活確有困難的。
第十五條 對於騙取醫保基金和待遇的行為，符合本基準第十三條、第十四條規定的一種情形，可以減少一倍處罰，並可以累計減罰，但處罰金額不得低於違法金額的百分之二十。
第十六條 當事人有下列情形之一的，依法不予行政處罰：
(一)不滿十四週歲的人有違法行為的；
(二)精神病人在不能辨認或不能控制自己行為時有違法行為的；
(三)違法行為輕微並及時糾正，及時退費未造成醫保基金損失，沒有造成危害後果的；
(四)違法行為在二年內未被發現的，但法律另有規定的除外；
(五)其他依法不予行政處罰的。
第四章 行政處罰裁量權的實施
第十七條 行使醫療保障行政處罰裁量權，應當聽取當事人的陳述申辯，對當事人提出的事實、理由和證據，應當進行復核；當事人提出的事實、理由或者證據成立的，應當採納。
不得因當事人的申辯而加重處罰。
第十八條 需要對違法行為實施行政處罰的，行政處罰案件承辦部門在案件調查終結後，應當提出行政處罰建議並製作案件調查終結報告。調查終結報告應當記載擬作出行政處罰的種類和幅度，闡述行使行政處罰裁量權的事實、理由和依據。
第十九條 北京市醫療保障局應當加強對行政處罰裁量權行使情況的監督檢查。
第二十條 因行使行政處罰裁量權不當，導致醫療保障行政處罰顯失公正，構成執法過錯的，應當依照相關規定追究有關人員的過錯責任。
第五章 附則
第二十一條 北京市醫療保障局依據本基準制定《北京市醫療保障行政處罰裁量細則》(以下簡稱《裁量細則》)。《裁量細則》對有關違法行為未作規定或者規定不明確的，應當參照本基準的相關要求，結合案件實際，綜合考量作出行政處罰決定。
北京市醫療保障局根據《裁量細則》的執行情況定期對其進行修訂和完善。
第二十二條 本基準及《裁量細則》，由北京市醫療保障局負責解釋。
第二十三條 本基準及《裁量細則》自發文之日起實施。
(注：《北京市醫療保障行政處罰裁量細則》，請登錄北京市醫療保障局網站查詢)