海行規發〔2016〕7號
各鎮政府、街道(地區)辦事處，各委、辦、局，區屬各單位：
現將《海淀區居家養老失能護理互助保險試點辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
特此通知。
北京市海淀區人民政府
2016年6月27日
海淀區居家養老失能護理互助保險試點辦法
為保障老年人合法權益，根據《北京市居家養老服務條例》的規定以及市政府關於養老服務體系建設總體任務要求，為積極應對人口老齡化，建立由政府、市場、社會、個人廣泛參與的養老事業發展機制，促進養老服務産業健康有序發展，使居家老年人在喪失獨立生活能力時得到生活照料、護理康復、精神關懷等基本養老照護服務，以提高老年人生活品質，減輕多方經濟負擔，維護社會和諧，保障民生利益，探索建立失能老年人長期護理服務基本保障機制。
一、指導思想與基本原則
落實黨的十八屆三中全會精神，堅持政府引導、充分發揮政府制度引領作用；堅持區域經濟發展水準與各方承受能力相適應；堅持社會化運作的原則，調動社會力量廣泛參與養老服務的積極性，建立統籌城鄉、社會參與、合作互助，以人為本，保障基本、兜住底線、家庭優先的老年人長期護理服務可持續發展的基本保障機制。促進社會化養老照護服務市場健康發展。共用區域經濟發展改革成果。
長期護理互助保險基金按照合作共贏，控制風險、持續發展、部分積累、收支平衡、略有結餘、逐步完善的原則籌集和使用，基金獨立核算、保值增值、專款專用。
二、具體辦法
(一)參保範圍和失能等級劃分
本辦法適用於具有本區城鄉戶籍年滿18周歲(在校學生除外)以上的居民以及在本行政區域內各類合法社會組織工作的具有本市戶籍人員。參保以戶為單位，其中享受生活困難補助人員、具有殘疾證的殘疾人可個人參保。
失能標準：以日常基本生活中吃飯、穿衣、睡覺、如廁四項基本生活能力為標準。喪失基本生活能力等級劃分為三級：輕度失能(一項喪失)、中度失能(二至三項喪失)、重度失能(四項喪失)。
(二)長期護理互助保險基金構成、繳費、享受條件及時限
長期失能護理互助保險基金按年度籌集，參加保險的人員一次性繳納全年度保費。個人繳納部分，由協議約定的保險公司每年7月份一次性收繳； 政府財政補助部分，納入次年部門預算。
長期護理互助保險資金實行社會統籌基金賬戶與個人賬戶相結合。長期護理互助保險資金由個人繳費、政府補貼(含民政、殘聯、衛生計生委等)、照護服務機構繳納互助基金組成。個人繳費記入個人賬戶，政府補貼、照護服務機構互助基金記入統籌基金賬戶。互助保險資金統籌使用於失能照護服務。
長期護理互助保險基金按年齡段不同實行差別化繳費。基金繳費標準基數，2016年暫按每人每年1140元的標準籌集，政府按不同年齡段繳費額度20%的比例予以補貼；其中，市、區財政按1：1比例負擔。
本區農業戶籍的參保人員由鎮財政暫按每人每年補助120元補貼。
個人繳費標準為：18周歲至39周歲的按繳費標準基數繳納，城鎮戶籍個人每月實際繳費76元，農業戶籍個人每月實際繳費66元；40周歲至59周歲的按繳費標準基數增加10%，城鎮戶籍個人每月實際繳費83.6元，農業戶籍個人每月實際繳費73.6元；60周歲以上的按繳費標準基數增加20%，城鎮戶籍個人每月實際繳費91.2元，農業戶籍個人每月實際繳費81.2元。
個人連續繳費不得低於15年。財政補貼不超過15年。對因居住地遷出等特殊情況，不能繼續交滿15年的，經保險經辦機構審核同意可退還個人繳費部分的現金價值。
約定准入的照護服務機構養老服務互助基金按被服務人數每人每年240元繳納，費用收繳於服務次年開始徵收。
年滿55周歲(含)的享受城鎮最低生活保障家庭、生活困難補助人員由政府全額補助並按本辦法規定參保。
具有殘疾證的殘疾人，參加護理保險根據其收入情況及個人承擔能力、計劃生育家庭(失獨、獨生子女傷殘家庭)參保由主管部門制定具體參保補貼辦法，按本辦法規定參保。
保險基金建立多渠道籌集資金機制，接受企業、社會單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助和投入，鼓勵社會基金投入。
長期護理互助保險費收支的經辦機構為協議約定的具有合法資質的商業保險公司(保險經辦機構)。
保險基金建立動態穩定的籌資和待遇調整機制，繳費與待遇調整參照當地社會平均工資增長水準和基金承受程度建立定期增長機制，逐步調整個人繳費、政府補助在籌資額中的比重，政府主管部門或其指定的第三方機構根據評估情況，定期公佈年度繳費標準和待遇支付額度。保險基金使用與管理接受社會監督。
滿足最低繳費年限的、達到65歲以上的被保險人因身體、心智等原因，經連續不少於6個月以上治療，經醫療機構出具證明，達到本辦法規定的失能標準的，可向保險經辦機構申請享受護理保險待遇。
參保人達到65周歲規定的失能標準時，繳費不足最低繳費年限的，應一次性按當年繳費額度躉交至15年。
未享受失能護理互助保險待遇的參保人身故時，個人賬戶其受益人可繼承，繼承人達到保險基金支付條件時可享受照護服務待遇；已享受護理保險待遇的，參保人享受照護服務待遇累計費用支出少於個人實際累計繳費數額的，其個人賬戶留有餘額的，按當期繳費標準折算繳費年限後，繼承人應按以後各年度繳費標準繼續繳納剩餘年限保險費，達到最低繳費年限後符合本保險基金支付條件的可享受待遇；繼承人已參加護理保險的，其繼承的個人賬戶餘額資金可置換協議約定的商業保險公司開發的護理保險附加産品或一次性按個人賬戶現金價值清退個人賬戶資金。
保險時限自保險責任生效之日起至被保險人身故之日止。
鼓勵保險公司開發企業護理年金等長期護理保險附加産品，以滿足社會不同層次的需求。
(三)待遇保障及服務項目
參保人達到本辦法規定的失能標準的申請享受保險待遇時，保險經辦機構須委託第三方生活能力評估機構對參保人的失能等級進行評估和確定服務項目，並由符合准入條件的專業照護服務機構以“實物”形式為參保人提供相應的照護服務，基金支付暫按如下標準為失能老年人提供實物服務：輕度失能等級老人900元/月，中度失能等級老人1400元/月，重度失能等級老人1900元/月；基金使用範圍包括符合准入的專業照護服務機構按本辦法規定提供的服務費用、失能等級的評估費用、健康管理服務費用等。符合特定條件下現金支付規定的可申請現金支付；服務費用由長期護理互助保險基金承擔。服務費用支付優先使用個人賬戶餘額，試點運作期間逐步建立按失能等級與個人經濟收入狀況掛鉤的個人補償機制。
試點辦法實施初期，為保證制度平穩有效運作、逐步完善、積累經驗，試點辦法自頒佈實施六個月後，符合城鎮最低生活保障、特困生活補貼人員、特殊貢獻的老人、百歲老人、計劃生育家庭(失獨、獨生子女傷殘家庭)條件的且已滿65周歲(含)以上參加長期護理互助保險滿足最低繳費年限的，經評估失能等級達到中度、重度的，可申請享受護理保險待遇，其餘人員在試點過程中逐步納入。
與基本醫療保險合作，參保人年滿55周歲的，開展健康、慢病管理服務，護理保險暫按每人每年120元支付服務費用。
依據《北京市居家養老服務條例》規定，經評估認定、服務規劃後，為參保人提供如下服務：
1.居家照護服務
(1)居家服務：日常生活照顧服務。
(2)居家護理：基本護理、用藥護理、巡診、協助醫療服務。
(3)居家康復：基礎康復、運動指導、日常生活活動能力訓練。
(4)經評估提供輔具購買、租借服務及居家無障礙環境改造：為失能老人提出日常生活及機能訓練輔具購買意見。提供家庭無障礙設施改造服務(加裝扶手、衛生間處理)。重度失能老人提供輪椅、特殊臥床、坐便器等輔具租借服務。
(5)餐飲服務：提供訂餐、送餐入戶服務；對無法正常進食者，提供幫助進食服務。
(6)緊急救援：建立緊急救援體系，當老人在家發生突發事件時，可通過設備發出信號以獲得緊急救援服務。
2.社區照護服務
(1)日間照料：在親屬工作期間，至已開辦社區日間照料機構的、晚間返回家中的日常生活服務。
(2)社區康復護理：社區照料機構對老人開展日常生活功能康復與訓練。
3.機構照護服務
符合獨居、孤寡的失能老人經申請後，在定點照護服務機構中接受長期照護服務，超出護理保險支付額度的部分由個人按機構規定承擔(低保、城市“三無”、農村“五保”老人除外)；
4.其他照護服務
(1)親情家庭互助服務：依靠家庭成員或鄰里之間開展照護和親情服務的。
(2)安寧關愛服務。
(3)精神安慰、社會交往。
(4)特定條件下的現金支付服務。
(5)志願服務。
屬於基本醫療保險、工傷保險以及應由第三人依法承擔的護理、康復及護理費用保險基金不予支付。
三、主體責任
政府對護理保險制度建設實施統一規劃。為護理保險制度完善提供有效的政策和部分財政支援，完善政策體系、養老服務體系建設，規範養老服務市場運作機制，對保險資金的運營、服務進行監管。
商業保險公司負責具體基金業務經辦工作，負責長期護理互助保險投保人的資格管理；保險金的收繳與保險金的保值增值，服務支援、運作管理與服務金支付。
約定准入的養老服務機構為按《中華人民共和國公司法》和國務院《民辦非企業條例》的規定，在海淀行政區域內註冊的具有合法資質的經失能護理保險管理業務的機構認可的社會服務組織。承擔養老服務的機構須具備所需設備設施及相應的服務人員，具備長期服務能力，服務人員應具備護理、康復等所需的專業知識和技能資質。