市醫院管理局，各區衛生計生委，各直屬單位，各三級醫院：
2017年4月，我市啟動醫藥分開綜合改革，改革總體運作情況良好。但在改革過程中，也出現一些群眾反映突出的行風問題，需要引起高度重視，認真加以解決。按照《國家衛生計生委 國家中醫藥管理局關於加強衛生計生系統行風建設的意見》(國衛糾發〔2017〕1號，以下簡稱《意見》)要求，衛生計生系統要加強行風建設，為深化醫改、建設健康北京提供重要支撐，為構建和諧醫患關係奠定堅實基礎。結合我市三級醫院巡查等情況，現就進一步推進和規範我市衛生計生系統行風建設管理提出如下要求：
一、準確把握行風建設的指導思想
堅持新時期衛生與健康工作方針，以保障人民健康為出發點，以提高人民群眾獲得感、增進和諧醫患關係為目標，遵循“誰主管、誰負責”和“管行業必須管行風”原則，弘揚和踐行社會主義核心價值觀，強化醫德醫風建設和行業自律，大力推動衛生計生行風建設，鑄就具有首善標準、人民滿意的衛生計生隊伍。
二、建立健全行風建設組織管理體系和工作機制
(一)各單位要成立行風建設領導小組，定期專題研究衛生計生行風工作；要以單位正式文件形式明確主管領導、主管部門與職責，定期修改和完善單位行風建設的制度、規定等。按照《意見》要求，2020年前，各區衛生計生行政部門、二級及以上醫療機構要配置專職行風建設人員，其他直屬單位可配置專、兼職行風建設人員。
(二)建立整體推進的工作機制。把職業道德和行風建設納入黨風廉政建設目標責任，納入領導班子績效考核指標，納入幹部職工獎懲評價體系；把職業道德和行風建設深入到行政審批、設備採購、藥品和耗材採購、工程建設、醫院運營、藥房託管、項目許可、病人轉診、接受捐贈、投融資等重點領域、重點部位和重點環節，嚴格管權、管人、管事、管錢、管物的各項監管措施，從源頭上預防腐敗和治理不正之風。在評審評價、重點專科評審和幹部任用、職稱晉陞、評優評先工作中，實行行風一票否決制。
(三)建立行風問題線索通報和聯防聯控機制。區衛生計生行政部門要與發展改革、經信、財政、人力社保、商務、稅務、工商、食品藥品監管等部門等建立糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風聯席會議機制，實現監管資訊互通、重大案件聯防。對有重大影響的案件進行實地調研並及時上報。
(四)構建內、外部相結合監控機制。一是要針對行風建設的各個環節，制定完善相關規章制度，梳理本單位和區域內行業廉政風險點，制定有針對性的防控措施，加強自管自律機制。2020年，二級及以上醫療機構、直屬單位要建立廉政風險信息化管理平臺，對重點領域、重點崗位、重點項目等實現風險點防控。定期開展行風情況自查，摸清行風建設存在的主要問題並進行整改。二是醫療衛生機構要建立健全各種管理委員會、專業委員會、領導小組，及時更新制度、人員組成，不斷增強自我教育、自我約束、自我管理的能力，將行風工作全方位融入各項工作之中。三是發揮新聞媒體、群眾社團的橋梁和監督作用。四是要做好對納入重點任務的目標、政策措施和重點領域工作的中期評估、實施效果評價等，及時發現問題、解決問題。
三、加強正面宣傳與引導
(一)要把弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘於奉獻、大愛無疆”精神和社會主義核心價值觀融入行業發展、職業教育中，開展以愛崗敬業為核心的時代精神和廉潔自律為核心的職業精神教育。
各單位要建立新入職職工行風教育培訓機制、老職工定期培訓或輪訓機制。2018年底前，二級及以上醫療衛生機構新入職職工當年行風教育培訓率達到100%。2020年前，所有醫療機構對新入職職工的當年培訓率達到100%。
(二)廣泛開展創建優良行風系列活動，大力提倡以德潤醫，開展“尋找道德模範”“我身邊的白求恩”“我身邊的南丁格爾”“行風建設月”“最美護士”“最美鄉村醫生”“新入職醫護人員宣誓”“健康衛士”“大醫精誠”等文明創建活動，深入挖掘發現和樹立身邊的先進典型，通過現代化多媒體手段和建立宣講團等，開展多種渠道、多種形式的行風宣傳，以發揮榜樣的激勵作用，持續釋放行業正能量。
(三)鼓勵和引導職工在利用微網志、微信開展自我宣傳、自我展示的同時，開展正能量宣傳，對可能誤導群眾、造成不良影響、負能量等情形要予以規勸刪除或及時發佈消息予以澄清。
四、規範採購行為
(一)各公立衛生計生單位要按照國家、部門、北京市、區的政府採購政策要求，準確把握集中採購機構採購項目、部門集中採購項目、分散採購及限額標準、公開招標數額標準，不得採取縮短採購周期、減少品規等做法來規避公開招標。
(二)加強藥品和醫用耗材等採購使用管理
1.嚴格按照《北京市醫療機構藥品採購和使用若干規定》和《北京市衛生和計劃生育委員會關於北京市公立醫療機構藥品陽光采購有關問題的通知》(京衛藥械﹝2017﹞2號)等文件要求，做好藥品採購工作。強化對中藥飲片的採購管理，配備專職人員，嚴控高值小包裝飲片的採購和使用。
2.加強外購藥品的管理。各醫院要結合本院疾病特點和用藥習慣，梳理各種常見疾病治療必需的藥品，凡屬急性期、住院所必需的藥品，原則上應納入醫院採購範圍，不得出現醫院無藥而直接或間接經營藥店有藥的情況。對臨床必需且確需外購的藥品，醫師應嚴格履行書面告知，明確告知使用範圍用途及相關注意事項，開具外購藥品處方前應經患者或其授權人同意並簽署知情同意書。醫師在告知時，不得指定患者購藥的藥品經銷企業(含醫院自費藥房、自辦藥店)或其他醫療機構，並應告知患者外購藥品應從正規的醫療機構或正規的藥品經銷企業購買，提醒患者索要和留存有效購銷憑證。醫療機構應通過資訊系統開具外購處方(醫囑)，對外購藥品開具和使用進行記錄，實施患者外購處方(醫囑)點評，每月匯總並在一定範圍內公示開具的處方中所涉及外購藥品的目錄、品規、數量、處方醫師以及點評結果，發現問題及時處理。
3.規範醫用耗材採購管理工作。醫療機構要落實《醫療器械監督管理條例》《北京市醫療機構醫療器械管理制度(試行)》和《北京市醫療機構醫用耗材採購管理規範》中的相關規定，建立健全醫用耗材採購全周期管理制度，尤其是要建立醫用耗材採購管理委員會，規範産品遴選和採購目錄的確定，嚴格醫用耗材資質審查，加強醫用耗材入庫驗收和庫房日常管理，實現醫用耗材信息化管理，完善醫用耗材檔案管理，控制醫用耗材臨時採購。醫療機構應當及時共用其他醫療機構的採購資訊，對於採購價格明顯高於其他醫療機構的，應及時調整採購價格。醫療機構要將高值醫用耗材産品資訊、採購價格和總體用量納入院務公開範圍，遵循安全、有效、經濟、適當的原則，促進高值醫用耗材合理採購。
4.嚴格合同管理。嚴格按照《中華人民共和國合同法》和《衛生部關於進一步加強經濟合同管理工作的通知》(衛規財發〔2010〕89號)有關規定簽定協議，並按照協議約定履行義務，避免出現擅自更改協議約定內容、不按照約定時限完成約定內容、提前支付等情況。
五、規範醫藥生産經營企業接待管理
各公立醫療衛生機構要明確醫藥生産經營企業(以下簡稱企業)接待管理部門，對來訪企業的工作人員、代表、代理人(以下簡稱關聯人員)要進行統籌接待，並做好記錄；未經管理部門許可，關聯人員不得進入單位的重點區域(醫療機構的門診、病房、化驗室、檢查室等診療區域、其他單位的重點業務科室等)；行風主管部門與企業接待管理部門要開展經常性的教育活動，教育職工不得參與企業組織的聚餐、旅游等，不得接受禮品、饋贈等錢物，不得藉口組織學術活動、年會等接受企業及關聯人員的任何形式贊助。將企業接待管理工作納入醫院對供貨企業的年度考核。
各公立醫療衛生機構要在重點業務區域的顯著位置張貼禁止企業關聯人員進入的標識、舉報電話等，對違反上述情形的單位職工要視情節予以處理，對違反上述情形的企業、關聯人員要進行登記後予以勸誡、中止購買其産品等處理，對存在不公平競爭等情節嚴重行為的可向屬地衛生計生行政部門、食品藥品監督管理部門、工商行政部門等報告。
六、規範醫療服務行為
(一)醫療機構要切實加強全體醫務人員醫療衛生法律、法規、規範、指南的培訓、指導，加強監督檢查，遵循臨床路徑要求，做到合理診斷、合理治療、合理用藥。
(二)醫療機構要結合北京深化醫改的現實情況，結合臨床醫學技術發展，採取目錄管理、處方點評等切實措施，做到既防止過度用藥、大處方、濫用藥物、濫用耗材等現象的發生，又避免醫療不足情況的出現。
(三)醫療機構要嚴格按照《北京市衛生和計劃生育委員會關於進一步加強醫療機構合理用藥管理有關問題的通知》(京衛藥械﹝2017﹞4號)和《北京市衛生和計劃生育委員會關於加強醫療機構重點監控藥品管理的通知》(京衛醫〔2017〕237號)等文件要求，加強合理用藥體系建設，建立動態監測和超常預警機制，強化處方點評工作，制定本機構重點監控藥品管理制度、目錄與工作流程，定期分析、評估、上報監測數據並公示相關資訊，提出干預和改進措施。
經治醫師要按照《處方管理辦法》的用量原則和醫療保險管理部門關於開藥量的規定，為患者合理開具藥品；對於病情穩定的慢性病人，不得隨意改變用藥習慣，縮短原開藥周期，增加患者就診次數。堅決杜絕分解診療過程、讓患者多次就診的行為。
(四)醫療機構要加強對直接經營藥店的管理，從藥店設立及相關手續進行合法性審查，對産權、收益、賬目往來等進行定期審計，對在藥店兼職、挂證、領取各種報酬的藥師等醫院職工進行清理登記，杜絕藥店經營中出現違法、違規、違紀情形。要對由第三方經營、與醫院有合作關係或租用醫院場地的藥店進行清查，避免發生損害群眾利益的情形。
(五)公立醫療機構要對開展各類合作、託管、支援的醫院進行梳理，凡是由政府牽頭開展的以及醫聯體內的體系醫院，均應按照政府要求繼續做好合作、支援事宜，構建轉會診通道，開展業務幫扶；對其他的合作、託管、支援醫院要進行認真清理，對確需繼續的，要通過黨(政)辦公會等形式予以重新確定，明確責任部門、責任人；對其他合作、託管、支援關係應予取消。
(六)公立機構要對有合作關係的企業、公司、單位等進行清理，對於可能影響群眾享受公平服務等的，要予以堅決清理，要杜絕為非政府指令性的特殊群體開通所謂的就醫、公共衛生服務綠色通道、快捷通道等。
七、嚴格依法執業
(一)各醫療機構要嚴格按照《醫療機構管理條例》等法規規定依法執業，依法依規按照申請機構校驗，醫療機構變更名稱、地址、診療科目、床位規模、服務內容、服務方式等執業登記事項的，必須向登記機關申請辦理變更登記，杜絕未經許可擅自擴大床位規模及超範圍執業等情況的出現。
(二)醫療機構要按照《醫療技術臨床應用管理辦法》《北京市醫療技術臨床應用事中事後監管政策試點工作方案》等文件要求，做好本機構的技術管理工作。醫療機構擬開展“限制臨床應用”醫療技術項目臨床應用的，應當按照相關醫療技術臨床應用管理規範進行自我評估，符合條件的，要按有關文件要求開展備案工作。
(三)各單位要加強對人員許可、備案及醫療品質等的管理，及時負責組織醫務人員參加培訓、考核及執業註冊、變更、備案，避免出現非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的行為。
(四)健全醫院外轉病人的會診、申請等管理制度，規範外轉病人工作。未經醫院授權或批准，任何科室、醫師不得以介紹、諮詢、推薦、當日掛號已滿等理由將患者外轉至醫師本人或利益相關者多點執業的其他醫療機構牟取利益(包括出診費、手術費、專家費、勞務費等)，也不得擅自與其他醫院建立就診綠色通道、便捷通道、租用病房等。
八、加強捐贈資助的管理
公立衛生計生單位應當嚴格遵守國家關於接受社會捐贈資助管理有關規定，接受捐贈資助的醫療設備必須由單位資産管理部門和財務部門統一管理，嚴格按照捐贈協議約定開展公益非營利性業務活動，內設部門和個人不得直接接受捐贈資助，不得接受附有影響公平競爭條件的捐贈資助，不得將接受捐贈資助的醫療設備與採購捐贈資助機構相關的試劑、耗材掛鉤，不得接受企業捐贈資助出國(境)旅游或者變相旅游。不得藉口與企業合作開展項目、企業免費投放、購買試劑耗材附帶贈與以及租借等，變相採購相關企業的試劑、耗材等；不得藉口科研、合作、學術會、研討會、年會等，擅自接受企業或廠家贊助的設備、耗材、經費或者其他形式的變相贊助。
職工在未經單位批准前，不得擅自引進公益、慈善項目並運用。
九、加強醫療衛生技術合作管理
醫療衛生技術合作必須遵循公益性原則，不得損害人民群眾的利益。公立機構應在確保完成所承擔的基本醫療衛生服務及政府交辦任務的前提下，方能與其他衛生計生單位開展醫療衛生技術合作；合作應優先考慮京津冀地區和承擔政府指定的對口支援、支援合作區域；合作事項必須經過單位黨、政辦公會或理事會研究同意後方可開展；不得藉口開展醫療衛生技術合作，變相將某一項或幾項業務甚至科室委託或承包給其他衛生計生單位；要堅決杜絕科室、職工私下合作；醫療機構要將涉及到患者權益的合作事項在醫院網站、門診大廳公示欄、門診診室外及住院科室內進行公示。
合作雙方應就責、權、利進行細化，明晰各自的責任，做到産權清楚、核算獨立，涉及醫保、物價、稅收、票據、機構設置、多點執業、資産管理等應符合相關要求。
十、繼續開展大型醫院巡查回頭看工作
2020年前，市衛生計生委、市中醫管理局組織對已巡查過的三級醫院進行專項回頭看檢查；各區衛生計生委要組織完成對轄區二級醫療機構的醫院巡查工作，市衛生計生委、市中醫管理局對各區的醫院巡查工作進行抽查。
對大型醫院巡查、上級督導檢查等發現的重要問題，行風主管部門要及時介入，對於影響單位技術水準、服務能力、行業形象的要督促進行整改；對整改不到位的或流於形式的，要研究提出處理意見。
十一、規範行風案件的辦理
各單位要按照衛生部印發的《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》(駐衛紀發〔2011〕22號)規定，對從業人員違反黨紀、政紀和醫療衛生計生行業規章、紀律以及本單位內部有關制度、規定的問題進行查處。
(一)衛生計生行政部門和醫療衛生機構要向社會公佈舉報電話、通訊地址、電子信箱和舉報接待的時間、地點，公佈有關規章制度，醫療機構應在門診大廳等人員比較集中的地方設立舉報箱；衛生計生行政部門和醫療衛生機構在日常檢查工作中發現的違法違規問題線索，應依照管轄許可權轉交相應的部門或單位按規定辦理。
(二)對收到的違紀違規問題舉報件，必須逐件拆閱，由專門機構或人員統一登記編號。受理的違紀違規問題需要調查核實的，應及時組織調查，不得延誤。
公立醫療衛生機構領導班子成員和其他由上級主管部門任命的人員的違紀違規問題，按照幹部管理許可權，由其任免機關依照有關規定調查處理；其他人員的違紀違規問題，由醫療衛生機構按照《醫療機構從業人員違紀違規問題調查處理暫行辦法》規定的程式調查處理。
(三)違紀違規問題調查的時限為3個月，必要時可延長一個月。問題重大或複雜的，在延長期內仍不能查結的，可經單位領導班子集體研究決定後延長調查時間。
(四)調查人員不準對被調查人或有關人員採用違反法律法規或黨紀政紀的手段；不準將舉報人、證人告知被舉報人和無關人員，不準將舉報材料、證明材料交給被舉報人及其親友；不準洩露擬採取的調查措施等與調查有關的一切情況，不準擴散證據材料；不準偽造、篡改、隱匿、銷毀證據，故意誇大或縮小問題；不準接受與被調查問題有關人員的財物和其他利益。調查組應將認定的違紀違規事實寫成違紀違規事實材料與被調查人見面。被調查人應當在違紀違規事實材料上簽署意見並簽字，也可另附書面意見。
(五)違反醫療機構從業人員規範的，由所在單位視情節輕重，給予批評教育、通報批評、取消當年評優評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘。其中需要追究黨紀、政紀責任的，由有關紀檢監察部門按照黨紀政紀案件的調查處理程式辦理；需要給予行政處罰的，由有關衛生行政部門依法給予相應處罰；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
醫療機構從業人員對處分或處理不服的，可以在收到處分、處理通知書後，依照有關規定申請復核或提出申訴。
北京市衛生和計劃生育委員會
北京市中醫管理局
2018年4月26日