懷政發〔2012〕21號
各鎮鄉人民政府、街道辦事處，區政府各委辦局，各區屬機構：
現將《懷柔區2013年新型農村合作醫療統籌及補償辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。
北京市懷柔區人民政府
2012年12月6日
懷柔區2013年新型農村合作醫療統籌及補償辦法
為進一步完善新型農村合作醫療制度，提高農民醫療保障水準，按照《北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關於調整和完善本市新型農村合作醫療籌資標準和補償政策意見的通知》(京政辦發〔2007〕55號)、市衛生局《關於印發2012年基層衛生工作要點的通知》(京衛基層字〔2012〕4號)以及市衛生局《關於做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》(京衛基層字〔2012〕16號)要求，結合本區實際，現就做好2013年新型農村合作醫療統籌及補償工作，制定本辦法。
一、適用範圍
本辦法適用於具有本區農業戶口的農村居民。農民以戶為單位，自願參加新型農村合作醫療，當年參合當年受益。
二、基金籌措
(一)基金來源
2013年新型農村合作醫療基金按實際參加新型農村合作醫療每人平均640元的標準籌措。其中，市財政每人每年補助135元；區、鎮鄉兩級財政按6：4比例負擔，區財政每人平均補助243元，鎮鄉財政每人平均補助162元；農民個人繳費每人每年100元。
(二)統籌基金繳納
1.統籌基金繳納程式。各鎮鄉社保所負責對轄區參合人員情況進行嚴格審核，將符合條件的參合農民基本資訊錄入北京市新型農村合作醫療資訊管理系統，同時收繳個人需繳納的基金，併為農民開具繳費憑證；填寫參合繳費匯總表，加蓋鎮鄉政府公章後報區新型農村合作醫療辦公室，並於2013年1月10日前一次性將基金全部上繳區財政專戶。區財政適時將區、鎮鄉財政補助資金撥入社會保障基金財政專戶。
2.統籌基金繳納時間。農民個人繳費時間為2012年12月10日至2013年1月10日，逾期未繳者視為自動放棄當年參加新型農村合作醫療的權利。
(三)統籌基金管理
1.本區新型農村合作醫療統籌基金納入區財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理。區財政從基金專戶中預撥補償款，用於參合農民醫療費用補償。區新型農村合作醫療辦公室定期向區新型農村合作醫療管理委員會彙報統籌基金使用情況。各鎮鄉每季度要在鎮鄉、村兩級公示欄向農民公示補償情況，並接受區新型農村合作醫療管理委員會和有關部門的監督檢查。
2.加強基金收支預算管理，建立基金運作分析和風險預警制度。防範基金風險，提高使用效率，繼續加強對區新型農村合作醫療基金的監督檢查，並將新型農村合作醫療基金列入區審計計劃，定期予以專項審計並公開審計結果。
3.設立新型農村合作醫療風險基金。按照市財政局、市衛生局《關於印發北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法的通知》(京財社〔2008〕2535號)要求，新型農村合作醫療風險基金從籌集的新型農村合作醫療基金中提取，提取比例為統籌基金總額的10%。
三、醫藥費補償
(一)補償原則
根據定點醫療機構級別確定本區新型農村合作醫療醫藥費補償比例、補償起付線和封頂線。
(二)就醫範圍
1.本區各級各類公立醫療機構(含社區衛生服務機構)以及北京康益德中西醫結合肺科醫院、北京世紀興華醫院、北京仁和通醫院、北京健永聖傑科技有限公司醫院。
2.參合人員因病情需要到區外新型農村合作醫療定點醫療機構就醫時，須經區內二級醫院出具轉診證明。
3.因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫療機構住院治療的，在渡過危險期(原則上不超過2周)後，應及時轉入懷柔區新型農村合作醫療定點醫療機構治療。
(三)補償範圍
2013年新型農村合作醫療補償範圍為參合農民在規定的就醫範圍內，因病發生的基本醫療保險目錄內的住院、門診醫藥費用、計劃內正常分娩發生的住院醫藥費用。超過農村孕産婦住院分娩財政補貼的部分，按比例補償。享受《懷柔區貧困孕産婦生育救助暫行辦法》(懷民〔2005〕57號)及參加生育保險的人員，不再享受此項政策。
(四)補償標準
1.醫藥費補償比例
(1)門診補償
普通門診醫藥費補償比例為50%。門診特病補償比例為：轄區內公立一級醫院及社區衛生服務機構為80%；轄區內二級醫院、4家民營醫院及轄區外醫院為70%。門診特病為因患惡性腫瘤進行放、化療，腎透析，肝、腎移植(或肝腎聯合移植)術後服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血、血友病在門診所發生的醫藥費用。
(2)住院補償
根據定點醫療機構級別確定本區新型農村合作醫療住院醫藥費補償比例，即：轄區內公立一級醫院及社區衛生服務機構為80%，轄區內二級醫院及4家民營醫院為60%，轄區外醫院為50%。
學生兒童住院醫藥費補償比例是：轄區內公立一級醫院及社區衛生服務機構為80%，轄區內二級醫院、4家民營醫院及轄區外醫院為70%。
15種大病住院醫藥費補償比例是：轄區內公立一級醫院及社區衛生服務機構為80%，轄區內二級醫院、4家民營醫院及轄區外醫院為75%。15種大病為：惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與城鎮職工醫保範圍一致)、重性精神病(即《北京市重性精神疾病資訊報告管理辦法》(京衛婦精字〔2011〕4號)明確的13種重性精神疾病)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂。
轄區內公立中醫專科醫院(區中醫醫院)中醫藥技術服務項目在原補償比例的基礎上提高5%。
符合“學生兒童白血病、先天性心臟病(以下簡稱”兩病“)按病種付費”條件和要求的，按“兩病”政策補償。
2.補償起付線
普通門診補償起付線標準，轄區內一級醫院為100元，轄區內公立二級醫院和4家民營醫院及轄區外定點醫療機構為550元。普通門診起付線全年各扣除1次。
門診特病起付線標準為1300元，全年扣除1次。
住院起付線標準，轄區內一級醫院為300元；轄區內二級醫院(包括區內4家民營醫院)為1000元；轄區外定點醫院為1300元。在不同級別醫療機構住院，按就醫醫療機構起付線標準扣除起付線。在同級別醫療機構兩次及以上住院，按就醫醫療機構起付線標準50%扣除起付線。
3.補償封頂線
門診醫藥費補償封頂線為3000元。
住院和門診特病醫藥費補償年累計封頂線為18萬元。
(五)有下列情形之一的，不納入新型農村合作醫療補償範圍
1.根據《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》支付範圍外的費用；
2.非病情需要到非定點醫療機構發生的醫藥費用(病情危重需就近搶救的除外)；
3.因打架鬥毆、自殺、自傷、自殘、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、試管嬰兒、煙花爆竹致傷、他人侵害等造成傷害和後遺症的醫療費用；
4.因醫療事故、違章作業、交通事故、刑事案件以及其他責任事故造成傷害和後遺症的醫療費用；
5.療養費用、網路成癮症治療等産生的醫療費用；
6.因生理缺陷而施行整容、美容、矯治手術的醫療費用；
7.國家和本市規定不予支付的其他情形。
(六)補償程式
1.審核程式
農民醫藥費補償實行鎮鄉、區兩級審核。鎮鄉社保所每月20日前(法定節假日、公休日順延)，將本鎮鄉參合農民的住院及門診醫藥費用單據收齊、初審，相關數據錄入北京市新型農村合作醫療資訊管理系統後，報送到區新型農村合作醫療辦公室。區新型農村合作醫療辦公室對各鎮鄉上報的參合農民醫藥費單據及網上數據進行復審。
2.付款方式
參合農民醫藥費用補償款由北京農商銀行代發。每月底，區新型農村合作醫療辦公室將核準後的醫藥費用補償款通過北京農商銀行存入參合農民個人賬戶。
3.醫藥費補償需提供以下材料
(1)住院醫藥費補償需提供：《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》。在本區外就醫的，需要同時提供《轉診證明》。因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫療機構住院治療的，辦理補償手續時需同時提供急診和住院病歷複印件。17周歲及以上在校學生，補償時需同時提供在校證明原件，並加蓋所在學校公章。
(2)特殊病種門診醫藥費用補償時需提供《北京市門診收費專用收據》、費用明細清單、《診斷證明》和處方。
(3)普通門診醫藥費補償時需提供《北京市門診收費專用收據》，並附有明細清單。
4.新型農村合作醫療醫藥費用每月補償1次。
四、定點醫療機構管理
為切實維護參合農民利益，保障新型農村合作醫療基金安全，2013年將繼續嚴格執行《懷柔區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，進一步規範醫療機構的醫療行為，加強監管，使有限的新型農村合作醫療基金髮揮更大效益。
(一)各定點醫療機構要嚴格執行新型農村合作醫療的各項政策規定，健全組織管理機構，成立由院長任組長、主管副院長任副組長的新型農村合作醫療領導小組，按業務量配備專職或兼職工作人員，並在區新型農村合作醫療辦公室備案。
(二)定點醫療機構要加強醫務人員醫德醫風教育，正確處理社會效益和經濟效益的關係。要加強內部管理，強化服務意識，改善服務條件，優化服務流程，為參合人員提供質優、價廉、便捷的醫療服務。
(三)定點醫療機構要合理檢查，合理用藥，嚴格執行診療護理規範和出入院標準。嚴格控制參合人員的年門診費用和住院次均費用及其他醫藥費用。(四)定點醫療機構要如實為參合人員提供《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》以及《轉診證明》。公立醫療機構要使用財政部門統一印製的醫療收費票據；民營醫療機構要使用稅務部門統一印製的醫療收費票據並附有費用明細清單。
(五)區新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會、技術指導組要定期或不定期對定點醫療機構進行檢查。對出現違反有關法律、法規和規定行為的定點醫療機構，視情節輕重給予通報批評、取消定點醫療機構資格等處理，並賠償損失。
五、有關問題
(一)根據《北京市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》確定新型農村合作醫療醫藥費補償項目，超出部分由農民個人承擔。
(二)學生兒童指具有本區農業戶籍，且在本市各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中小學校、中等職業學校(包括中等專業學校、技工學校、職業高中)、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲及以下非在校少年兒童)。
(三)發生住院費用的主要原因為15種大病中的任何一種，即可按15種大病的住院補償比例進行補償。
(四)參加新型農村合作醫療的低收入人群、低保人員、優撫對象等人員，符合新型農村合作醫療醫藥費用補償條件，在辦理新型農村合作醫療補償手續後，再按其他相關政策進行補償。
(五)參合人員憑醫藥費用單據原件進行補償，複印件一律不予補償。
(六)受就診醫療機構條件限制需要轉院診治時，患者本人或家屬應主動向轉診醫生説明並要求將患者轉至懷柔區新型農村合作醫療定點醫療機構，否則造成的在非定點醫療機構所發生的醫療費用新型農村合作醫療不予補償。
(七)參合人員在本年度內參加城鎮醫療保險等其他社會保障制度的，不再享受新型農村合作醫療醫藥費用補償，參合個人繳費部分不予退還。
(八)任何人不得以任何形式騙取新型農村合作醫療基金，一旦發現，由所在鎮鄉社保所負責追回資金，並對其進行批評教育，情節嚴重的，將移交司法機關依法處理。
(九)各鎮鄉參合人員資訊包括：姓名、身份證號碼、醫療證號、銀行賬號等，所填內容要完整、清楚、準確。
(十)參合農民發生醫藥費(門診或者住院)達到起付線後，應在規定時限內將補償所需材料交到鎮鄉社保所，辦理相關補償事項。為使參合人員及時領取補償款，確保當年統籌基金及時結算，參合人員在2013年度發生的醫藥費用應在2014年1月15日前上交給本村新型農村合作醫療協管員，村級初審後及時上報到鎮鄉社保所，鎮鄉社保所核算錄入後於2014年1月25日前報區新型農村合作醫療辦公室。逾期不報者，視同自願放棄補償。
六、本辦法自2013年1月1日起施行，執行中的具體問題由區新型農村合作醫療辦公室負責解釋。
