北京市人民政府令
第6號
《北京市地方所屬城鎮企業職工和退休人員大病醫療費用社會統籌的規定》已經1995年1月6日市人民政府第47次常務會議通過，現予發佈施行。
一九九五年三月三日
北京市地方所屬城鎮企業職工和退休人員大病醫療費用社會統籌的規定
第一章 總則
第一條 為了推進醫療保險制度改革，保證企業職工和退休人員患大病時得到基本醫療，均衡企業醫療費用負擔，根據國家關於職工醫療保險制度改革的原則，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條 本規定適用於本市行政區域內的市和區、縣地方所屬城鎮企業（以下簡稱企業）及其職工和退休人員（包括按月領取生活費的退職人員，下同）。
第三條 企業職工和退休人員大病醫療費用社會統籌（以下簡稱大病醫療費統籌）工作實行區、縣屬地管理。凡列入規定範圍的企業及其職工和退休人員應當參加企業所在地區、縣的大病醫療費統籌。
第四條 大病醫療費統籌的原則是：互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔。
第五條 大病醫療費統籌實行基金制度。區、縣建立大病醫療費統籌基金，全市建立大病醫療費統籌調劑基金。
大病醫療費統籌基金按照“以支定收，略有結餘，留有部分儲備”的原則籌集，專項用於大病醫療費用的支出。大病醫療費統籌調劑基金從大病醫療費統籌基金中提取，專項用於區、縣之間大病醫療費統籌基金籌集、使用的平衡和調劑。
第六條 職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬於大病醫療費統籌範圍。
但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬於大病醫療費統籌範圍：
（一）未經批准在非定點醫院就診的（緊急搶救除外）；
（二）患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；
（三）因交通事故造成傷害的；
（四）因本人違法造成傷害的；
（五）因責任事故引起食物中毒的；
（六）因自殺導致治療的（精神病發作除外）；
（七）因醫療事故造成傷害的；
（八）按國家和本市規定醫療費用應當自理的。
第二章 基金籌集
第七條 繳費標準和費用列支：
（一）企業（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費。其中2.5%在福利費項下列支；3.5%在管理費—勞動保險費項下列支。
（二）外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業中方在職職工人數按月繳納大病醫療統籌費，在醫療費項下列支。
（三）企業職工月平均工資低於全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按本條（一）、（二）項的規定繳納大病醫療統籌費。
（四）職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費，由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。
第八條 企業和職工及退休人員個人繳納的大病醫療統籌費，由企業的開戶銀行代為扣繳，專項存入區、縣社會保險基金管理機構在銀行開設的“大病醫療費社會統籌基金專戶”。基金專款專用，任何部門、單位和個人不得挪用。
第九條 區、縣社會保險基金管理機構收取的大病醫療費統籌基金，按當月收繳額的10%向市社會保險基金管理中心繳納大病醫療費統籌調劑基金。
第三章 醫療管理
第十條 大病醫療實行定點醫院制度。職工和退休人員患病憑《醫療保險卡》到定點醫院就診。確需轉院治療的，應當履行轉院審批手續。
定點醫院的管理辦法由市勞動局會同市衛生局制定。
第十一條 職工和退休人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應當履行有關審批手續，並由職工和退休人員個人承擔部分費用。具體辦法由市勞動局會同市衛生局制定。
第四章 基金支付
第十二條 大病醫療費統籌基金支付醫療費用，採取分檔計算，累加支付的辦法。
醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：
（一）2000元以上5000元以下的部分支付90%；
（二）5000元以上1萬元以下的部分支付85%；
（三）1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；
（四）3萬元以上5萬元以下的部分支援85%；
（五）5萬元以上的部分支付90%；
前款各項所稱“以上”不含本數，“以下”含本數。
第十三條 大病醫療費用的報銷，由企業填寫《大病醫療費用社會統籌基金撥會審批表》，上報區、縣社會保險基金管理機構審核撥付。
第十四條 在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付後的剩餘部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低於70%。
第十五條 職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。
第五章 組織管理
第十六條 市勞動局是本市行政區域內大病醫療費統籌工作的主管部門，負責大病醫療費統籌工作的規劃、制定政策、組織實施、管理和監督檢查。區、縣勞動局負責本行政轄區內大病醫療費統籌工作的具體實施和管理。
第十七條 市社會保險基金管理委員會負責市和區、縣大病醫療費統籌基金和大病醫療費統籌調劑基金管理的指導和監督；審定大病醫療費統籌基金和大病醫療費統籌調劑基金的預算、決算；研究大病醫療費統籌基金的籌集、管理、支付中的重大問題。
第十八條 市和區、縣社會保險基金管理機構應當根據國家有關規定，建立健全大病醫療費統籌基金和大病醫療費統籌調劑基金管理的各項制度，負責編制預算、決算，負責經辦大病醫療費統籌基金的日常收繳、管理、支付等工作。
市和區、縣社會保險基金管理機構經辦大病醫療費統籌工作所需日常經費，在大病醫療費統籌管理費中列支。大病醫療費統籌管理費的提取標準由市勞動局提出，經市財政局審核，報市人民政府批准。
第六章 監督檢查
第十九條 市和區、縣勞動局應當對企業及其職工和退休人員遵守本規定的情況監督檢查，對違反本規定的行應為當及時進制止，並責令改正。
第二十條 市社會保險基金管理委員會、市勞動局應當對市和區、縣社會保險基金管理機構經辦的大病醫療費統籌基金和大病醫療費統籌調劑基金的收繳、支付、存儲以及管理費用收支等情況監督檢查。
第二十一條 市和區、縣的財政、審計、銀行、監察等部門，應當依法加強對市和區、縣社會保險基金管理機構經辦的大病醫療費統籌基金和大病醫療費統籌調劑基金以及管理費用收支等情況監督檢查。
第二十二條 市和區、縣的勞動局、衛生局應當加強對定點醫院的管理和監督檢查。具體辦法由市勞動局會同市衛生局制定。
第二十三條 企業及其職工和退休人員對違反本規定的行為有權檢舉和控告。
第七章 法律責任
第二十四條 企業不按本規定參加大病醫療費統籌的，由市或者區、縣勞動局責令限期改正。逾期不改正的，處以1萬元以上2萬元以下的罰款。
第二十五條 企業不按本規定繳納大病醫療統籌費的，由市或者區、縣勞動局責令限期繳納。逾期不繳納的，按日加收欠繳額的5‰的滯納金，交可處以3000元以上1萬元以下的罰款。滯納金併入大病醫療費統籌基金。
第二十六條 企業及其職工和退休人員用非法手段騙取醫療費的，由社會保險基金管理機構追回非法所得，並由市或者區、縣勞動局處以1000元以上5000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十七條 各級人民政府有關部門、社會保險基金管理機構及其工作人員有下列行為之一的，追究直接責任人和單位行政負責人的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）挪用大病醫療費統籌基金或者大病醫療費統籌調劑基金的；
（二）不按規定將大病醫療統籌費轉入基金專戶的；
（三）擅自提高收繳大病醫療統籌費標準的；
（四）隨着減免或者增加企業和個人繳納大病醫療統籌費的；
（五）不按規定支付大病醫療費的；
（六）不按規定提取管理費用的；
（七）違反國家和本市有關規定，造成大病醫療費統籌基金損失的。
第八章 附則
第二十八條 本規定執行中的具體問題，由市勞動局負責解釋。
第二十九條 本規定自1995年4月1日起施行。