醫療保障關乎人民群眾健康福祉，是實現人民群眾病有所醫的關鍵一環。2025年是“十四五”規劃收官之年，也是首都醫保事業砥礪奮進、成果豐碩的一年。北京市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹市委市政府決策部署，在助力首都發展上找準定位，於民生細微處彰顯情懷，用心用情用力書寫了一份既有厚度、更有溫度的民生答卷。這一年，改革的步伐鏗鏘有力，服務的觸角不斷延伸，保障的網路愈織愈密，一幅醫保守護群眾健康生活的幸福圖景在京華大地上徐徐展開。
織密保障網路 托舉“穩穩的幸福”
多層次醫療保障體系的構建，如同為市民撐起一把遮風擋雨的“健康傘”，更譜寫下厚植民生福祉的動人章節。面對人口發展新形勢，首都醫保以敏銳的洞察力和迅捷的行動力，將制度保障的觸角精準延伸至市民身邊，在“一老一小”“一病一保”的細微處，勾勒出“全民安康”的清晰輪廓。
面對推進生育友好型社會建設的時代命題，醫保部門不僅拿出了“真金白銀”的實惠，更傳遞出了真誠服務的城市溫度。北京市88傢具備助産資質的醫院全部實現産檢費用醫保實時結算，這一舉措看似是技術層面的流程優化，實則是生育支援政策的重要跨越。過去，準父母們往往需要先行墊付産檢費用，再歷經一系列的報銷流程，如今，“邊産檢、邊結算”的即時結算模式，不僅大大減輕了多子女家庭短期內的資金週轉壓力，更以潤物無聲的方式，在全社會營造了“願意生、養得起”的積極氛圍。這份“母嬰禮包”，是對生命最初的尊重與呵護。
健康需求的多元化，是時代進步的注腳，也對醫療保障提出了更高要求。2025年，本市參保和基金運作保持平穩。醫保部門通過加強市區宣傳動員，開展“一人一檔”排查，高品質完成本市全民參保任務。在夯實基本醫保的同時，更進一步加快發展商業健康保險，推動形成了政府與市場同向發力的生動局面。
2025年度北京普惠健康保參保人數穩定在434萬，特藥清單擴容至121種，特藥報銷範圍的持續擴大，精準捕捉群眾需求，用普惠的價格撬動更好的保障，這不僅是對基本醫保的有力補充，更是一場關於“責任共擔”的社會共識動員。
從生育支援到失能照護，從基本醫保到特藥保障，首都醫保正以一條條精細化的政策為針，以溫情的服務為線，編織起一張結實可靠的“健康保障網”。在這片網路裏，生命的每一個階段都能被溫柔以待，每一份期待都能獲得堅實支撐。
2025年，首都醫保部門不僅著眼于當下，高品質完成“十四五”規劃主要指標和重點任務，更放眼未來，深入開展“十五五”規劃的前瞻性研究，確保醫保事業發展的每一步都走得堅實、走得長遠。基本醫保的基石更加牢固，政策的暖流精準滴灌到每一類人群，這一系列舉措不僅持續釋放著政策的溫情，更彰顯了城市治理的細膩與週全，讓發展的陽光照亮每一個角落。
深化改革攻堅 跑出“減負加速度”
醫保改革的每一次突破，都直接回應著群眾看病就醫的“急難愁盼”。2025年，北京市醫保局堅持以改革破題、以創新賦能，在價格調整的“加減法”、目錄擴容的“選擇題”和支付方式的“杠桿效應”中，打出了一套務實有力的醫改“組合拳”，讓制度紅利精準穿透層層環節，直達群眾手中的“藥盒子”和醫院的“診療單”。
醫療服務價格改革，是醫改中最難啃的“硬骨頭”之一，牽一髮而動全身。面對這塊“硬骨頭”，北京市醫保局建立附條件新增醫療服務價格項目機制。全年平穩落地22類醫療服務價格項目立項指南，完成3批次價格治理，這不僅僅是文件上的數字更新，更是一場富有實效的價值回歸。讓技術勞務價值得到應有的尊重，讓檢查檢驗費用回歸合理區間。醫療服務價格成為引導資源優化配置的“指揮棒”。
如果説醫療服務價格改革是理順機制，那麼醫保自錄的動態調整則是直接”派發紅利”。隨著國家新版醫保藥品目錄的落地，更多救命救急的好藥拿到了進入臨床的“入場券”，特別值得一提的是，調整人工耳蝸等醫用耗材和醫療服務項目報銷政策，這些動作關乎著失聰者重啟有聲世界的希望，小目錄牽動大民生，每一次擴容，都是在為群眾的健康福祉添磚加瓦。
藥品耗材集中採購的常態化制度化開展，更是將“靈魂砍價”的成果真正轉化為群眾口袋裏的實惠。截至2025年，累計完成20批藥品、34類耗材的國家和省級集採，價格降幅的背後，是更多家庭用藥負擔的實質性減輕。值得關注的是，本市還主動探索“自選創新”，探索開展電生理類、顱內支架類等醫院集團採購以及輸液器等低值耗材集採。這表明，本市的藥耗集採正從“大而全”向“精而準”深化，哪怕是一次性輸液器這樣的“小物件”，只要涉及群眾利益和基金安全，同樣是改革必須關注的“大文章”。
支付方式改革，是一場更為深層的“動力變革”。本市全面加強總額預算管理，深化DRG付費改革，全病組付費醫院增至80家，這標誌著越來越多的醫療機構轉向“合理診療、提質增效”的內涵式發展新路。這把“尺子”的刻度一變，醫生的診療行為也隨之改變。與此同時，提高精神類疾病住院按床日付費標準。對於精神衛生這類特殊專科，不搞“一刀切”，而是通過精準施策支援專科發展，讓那些守護著“最脆弱心靈”的醫院能夠輕裝上陣、安心行醫。
回首2025年的改革歷程，從價格調整的“點穴手”，到目錄擴容的“撒手锏”，再到集採降費的“連環拳”和支付方式的“指揮棒”，首都醫保在深化改革的深水區裏破浪前行，讓高品質的醫保制度成為守護市民健康的堅實底氣。
提升服務效能 打造“貼心醫靠”
醫保管理服務的提升，往往藏在每一次便捷支付的指尖滑動裏，藏在每一次異地報銷的順暢體驗中。2025年，首都醫保堅持以管理提效能、以服務暖民心，在制度創新和便民利民上同步發力，讓醫保管理更有精度、服務更有溫度、保障更有力度。
醫保管理的提檔升級，首先體現于治理理念轉變。優化協議管理不是簡單的“文本修訂”，而是對醫、保、患三方權責關係的重新厘定。深化“信用+風險”雙評價，更是一場監管模式全新變革。對守信者“無事不擾”，讓誠信經營的醫藥機構輕裝上陣。對失信者“利劍高懸”，讓違規行為無處遁形。這種“放管服”結合的治理智慧，讓有限的監管資源靶向投放，實現了效能顯著提升。尤為值得關注的是，“駕照式記分”醫保支付資格管理制度的出臺，將監管觸角從醫療機構延伸到醫保基金使用的相關人員。每一名醫務工作者手中都握著一本“醫保駕照”，違法或違反醫保服務協議要被記分並承擔相應後果。這一制度的落地，如同給醫療行為裝上了“行車記錄儀”，從源頭上規範了診療行為，讓基金監管的“探頭”直抵末梢。而開展醫保數據“亮家底”，則彰顯了開放透明的治理自信。基金收支情況、運作績效指標主動向社會晾曬，接受公眾監督。這種“陽光操作”，換來的是群眾對醫保制度的信任與託付。
如果説管理升級是“隱形防線”，那麼服務優化便是群眾觸手可及的“溫暖體驗”。線上線下服務體系的日益完善，讓醫保服務突破了時空限制。過去需要專門跑大廳、排長隊的高頻事項，如今實現了“應上盡上、全程網辦”，指尖輕點間，事項辦結。異地就醫的持續優化，更是讓越來越多的參保人實現異地就醫更安心、他鄉就醫有保障。
資訊化賦能的深度融入，讓醫保便民利民有了更多“打開方式”。256家醫院實現醫保移動支付，意味著患者告別窗口排長隊、樓上樓下反覆跑的煩惱，在手機上即可完成從掛號到結算的全流程；協和等6家醫院試點刷臉結算，更是將就醫體驗進一步升級為“無感支付”的便捷新模式。幾秒鐘完成身份核驗與費用結算，科技的溫度盡在細微處。醫保個人賬戶OTC購藥的持續擴面，將醫保服務送到了市民“家門口”甚至“手機裏”，感冒發燒、日常用藥，手機操作就能用醫保支付，外賣小哥送來的不僅是藥品，更是一份觸手可及的安心。
管理升級，治理加溫，便捷提速，智慧到家。首都醫保正以數字化轉型為契機，推動服務模式深刻重塑。當醫保服務成為融入日常生活的貼心觸達，群眾的獲得感、幸福感和安全感便在這潤物無聲中悄然提升。
強化基金監管 守護群眾“救命錢”
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。2025年，首都醫保以“時時放心不下”的責任感，在法治化、智慧化、專業化的軌道上持續發力，為基金安全築起了一道“人防+技防”的銅墻鐵壁，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上、花在明白處。
專項整治行動，彰顯了守護基金安全的堅定決心。開展醫保基金管理突出問題專項整治，是一場刀刃向內的自我革命和覆蓋全鏈條的系統治理。從定點醫藥機構的自查自糾，到飛行檢查，再到跨部門聯合監管的協同發力，監管的“探頭”越擦越亮、越織越密。一組組追回違規資金的數字背後，是監管部門對欺詐騙保行為的“零容忍”態度，切實維護了守法守信者的公平正義。這種高壓態勢的持續保持，不僅形成了強大的震懾效應，更在全社會樹立起“基金安全人人有責”的價值導向。
數智賦能的深度融入，讓基金監管長出“千里眼”“順風耳”。過去，基金監管往往依賴人工抽查、舉報線索。如今，隨著4批智慧審核規則的密集發佈和持續迭代，監管的邏輯正從“事後滅火”向“事前預警、事中攔截”深刻轉變。當醫生的處方開出瞬間，系統自動比對藥品適應症、用量標準；當診療行為發生偏離，智慧監控即時觸發預警。這種“嵌入式”的監管，幫助醫務人員係好“第一粒扣子”，引導定點醫藥機構從被動合規走向主動規範。監管成為有力的全程護航。
藥品追溯碼的應採盡採，為源頭上切斷回流藥、串換藥的黑色鏈條提供了堅實的基礎。小小一枚追溯碼，是藥品流通的“電子身份證”。一盒藥品的追溯碼，只應有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。通過國家醫療保障局微信公眾號掃描藥盒上的藥品追溯碼，即可獲取詳細的藥品銷售資訊，了解藥品的“前世今生”。“依碼支付”的實現，意味著醫保藥品每一分錢的流出都有據可查、有跡可循。“賣藥必掃碼、買藥請驗碼”已成常態，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認識日益深入人心，為打擊欺詐騙保、遏制違法犯罪注入了堅實力量，為守護你我的每一分“看病錢”“救命錢”做出了重要貢獻。
從“人防”到“技防”，從“治標”到“治本”，首都醫保以創新的思維和務實的行動，不斷刷新著基金監管的高度與精度。守護好群眾的“救命錢”，不僅是對當前參保人權益的捍衛，更是對未來醫療保障制度公信力的投資。當每一分基金都安全、透明、高效地運作，人民群眾的健康福祉便有了堅實的托舉。
勇擔時代使命 共繪“十五五”新篇
回望2025，首都醫保在參保擴面中鞏固民生之基，在“三醫聯動”中匯聚改革之力，在減輕負擔中彰顯為民之情，在基金監管中築牢安全之堤，在提質增效中探索服務之新，在賦能産業中展現首善之為。每一項政策的出臺，每一次服務的改進，都深深烙印著以人民為中心的發展思想，都凝聚著對首都市民健康福祉的深情守護。
大道如砥，行者無疆。站在“十五五”的新起點上，首都醫保事業肩負著更為光榮而艱巨的使命。2026年，北京市醫保局將繼續強化“三醫”協同，深入推進醫保改革，助力醫療事業和醫藥産業發展，持續為人民健康、經濟發展和科技創新注入醫保新動能，奮力實現“十五五”良好開局。
全市醫保系統要以制度建設為主線，夯實多層次醫療保障體系。實施健康優先發展戰略，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障功能，加強困難家庭醫療救助，健全基本醫療保險參保長效機制。堅持“三醫”聯動，全力推進醫保改革。更好發揮醫保戰略購買作用，統籌謀劃新一輪支援創新醫藥高品質發展政策措施。在維護基金安全的同時，提升基金使用效能。加強智慧監管，完善“事前事中事後”智慧監管體系，豐富大數據監管模型，探索引入人工智慧與新技術。
時光荏苒，初心不改。首都醫保人將以更加昂揚的姿態、更加務實的作風，把群眾滿意作為工作的出發點，促進管理服務雙提升，奮力譜寫首都醫保高品質發展新篇章，讓醫保的溫暖陽光灑滿城市每一個社區村莊，精心呵護民生這朵絢麗的“幸福花”，為建設國際一流的和諧宜居之都貢獻更多醫保力量！
