原標題：首都醫保全心全意守護百姓健康
完善基本醫保政策，讓多層次醫療保障體系滿足市民多樣化健康需求。持續深化醫保改革發展，讓首都醫保更好保障病有所醫。嚴打欺詐騙保，守好百姓“保命錢”。狠抓精細化管理，推動服務更加高效便民……
2022年，北京市醫療保障局在習近平新時代中國特色社會主義思想指引下，在市委市政府和國家醫保局堅強領導下，始終站穩群眾立場，牢牢把握推動醫療保障高品質發展主題，統籌疫情防控和醫保工作發展，各項工作取得顯著成效。
多措並舉
織密疫情防控醫保“防護網”
隨着北京疫情防控進入新階段，既要着力保健康、防重症，又要實現經濟社會正常運轉，牢牢把握疫情防控和經濟社會發展主動權，首都醫保發揮了重要作用。
2022年，北京市醫療保障局出台中小微企業實施階段性緩繳職工醫保單位繳費政策，緩繳期間免收滯納金，參保人待遇應享盡享。全面推行“免申即享”經辦模式，為企業減輕負擔。累計4555家企業階段性緩繳職工醫保10.09億元。
“人民至上、生命至上”不是一句口號，必須落實到具體行動中。為了支援疫情防控，新增並動態調整新冠病毒抗原檢測項目，試劑及相應檢測項目臨時性納入本市基本醫保目錄。切實做好新冠病毒感染治療和疫苗接種費用保障。開展核酸、抗原檢測試劑等耗材限價挂網採購工作，核酸檢測耗材價格實現全國最低。啟動醫用防護口罩、防護服緊急談判和限價挂網。這些舉措使群眾負擔進一步減輕。
面對新冠病毒，主動接種疫苗是保護脆弱人群、抵禦疫情衝擊、鞏固免疫屏障的關鍵舉措。未來北京市醫療保障局將繼續助力織密疫情防控醫保“防護網”，築牢經濟要穩住、發展要安全的堅強防線，為疫情防控提供有力支援，與全社會共同迎接一個生機盎然的春天。
完善多層次醫保
築起醫療保障體系“健康塔”
完善基本醫保制度政策，促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局，讓群眾的健康福祉獲得更堅實的支撐。
2022年，北京市醫療保障局制定了本市“十四五”時期醫保發展規劃工作方案，出臺深化醫療保障制度改革措施，明確醫保制度改革目標和方向，推動改革任務落地見效。
穩慎推動職工基本醫療保險門診共濟保障機制改革。出臺職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法及具體工作通知，提高職工門診待遇，不再設置職工醫保門診最高支付限額，2萬元以上在職職工報銷60%，退休人員報銷80%。提升職工大病保障水準，職工大病醫療保障起付標準由39525元降至30404元。改進醫保個人賬戶計入辦法，實現個人賬戶資金定向使用，12月1日起實現參保人員的醫保個人賬戶家庭成員共濟，增強職工基本醫療保險門診互助共濟保障功能，進一步減輕患者負擔，更好化解疾病給家庭帶來的經濟風險，提高醫保基金使用效率。
2022年，北京市醫療保障局健全重特大疾病醫療保險和救助制度，增強本市醫療救助托底保障功能。印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》，實現醫療救助本市戶籍人員全覆蓋，醫保範圍內門診住院費用全部納入救助範圍，對參加職工和居民基本醫保的人員予以同等救助；取消重大疾病病種限制，納入住院救助範圍，提高住院醫療救助待遇水準，支付比例由80%提升至85%，封頂線由8萬元提升至16萬元；完善因病致貧救助機制，規範因病致貧重病患者認定條件。
進一步完善職工和居民大病醫療保障制度，統一規範了本市大病醫療保障政策，推動實現基本醫保、大病保險、醫療救助一站式結算。
2022年，北京市醫療保障局還完善補充了醫療保險制度。印發《關於進一步規範補充醫療保險有關問題的通知》，規範了企業和事業單位補充醫療保險的資金渠道、支付範圍、管理模式等，增強補充醫療保險保障能力；繼續指導做好北京普惠健康保，不斷優化産品責任，提高保障水準。啟動快賠，推動直賠，開通短信理賠提醒，提升服務體驗。推動建立資金運作監督機制，實現應賠盡賠。指導推出2023年度“北京普惠健康保”，推進參保續保工作，促進産品可持續發展。
同時，不斷完善生育保險政策，將生育三孩女職工的生育醫療費用和生育津貼等納入生育保險支付範圍，將2021年5月31日（含）之後生育的參保未婚女職工納入生育保險支付範圍，對未婚女職工發生的生育醫療費用和計劃生育手術醫療費用予以報銷，不斷提高參保人員生育保險待遇。
長期護理是失能老年人家庭護理突出的痛點和難點問題。北京市醫療保障局加快推進長期護理保險全市試點。強化制度頂層設計，完善擴大試點實施意見等政策方案。做好重大決策風險評估，對標國家標準制定長護險失能評估標準。開展長護險資訊系統建設，啟動了海淀區失能和需求評估測試和朝陽區護理服務測試工作。
過去一年，北京市醫療保障局不斷完善多層次醫療保障體系建設，切實減輕群眾醫療費用負擔，築起讓市民安心的穩固“健康塔”。
深化醫保改革
匯聚提升質效“加速度”
隨着醫保規劃改革持續細化深化，不僅要實現應保盡保，也會更加高效、精準地保障市民基本醫藥需求。
2022年，本市醫保支付方式改革穩步推進。強化醫保基金總額預算管理，全面實施總額預算管理（BJ-GBI）新模式。構建趨勢預測數學模型，形成醫保品質評價指標體系，建立以品質為核心的年終結算機制。
近年來，本市不斷完善多元複合式醫保支付制度。持續深化CHS-DRG付費改革，在66家定點醫療機構推行647個病組實際付費，數據模擬範圍擴大至本市二級及以上定點醫療機構，促進醫療機構規範診療行為，提高醫保基金使用效率。探索研究在緊密型醫聯體門診試行糖尿病、高血壓等慢性病按人頭付費，推動衛生與健康事業發展從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。
另外，持續深化醫療服務價格改革，建立健全本市醫療服務價格動態調整機制，明確啟動指標和約束指標；落地實施臨床診斷、物理治療等千余個醫療服務價格項目。加強新增醫療服務項目價格管理，同步完善新增醫療服務項目價格備案及動態管理制度。
繼續推進醫保目錄動態調整，出臺基本醫療保險用藥管理暫行辦法，納入國家新增藥品74種，將藥品甲乙分類、報銷限制等1826種藥品與國家醫保藥品目錄調整一致，完成第三批非國家醫保藥品目錄品種調出工作，實現與國家醫保藥品目錄統一。完善醫用材料報銷政策，調整醫保支付範圍的標準，提高醫保支付範圍的比例。落實27种醫保藥品支付標準試點工作，穩步推動757種院內製劑納入醫保支付範圍。
持續完善醫藥集中採購工作，集採藥品累計達到394種。平穩推動第六、第七批國家集採藥品中選結果落地實施，平均降幅48%，年降費11億元；牽頭完成京津冀第二批藥品聯合帶量採購，一手降虛高，年降費4億元，一手抓保供，11個短缺藥品保供穩價；首次擴圍中成藥領域，完成61個藥品帶量採購，年降費7.4億元。率先開展中藥飲片及配方顆粒陽光挂網，實現新平臺核心功能平穩切換上線，聯通智慧物流系統。
有序推動國家組織骨科人工關節類醫用耗材集中帶量採購中選結果落地，平均降幅82%，做好國家組織冠脈支架集中帶量採購協議期滿後接續採購工作；實施京津冀“3+N”聯盟起搏器（平均降幅50%）、冠脈藥物球囊（平均降幅71%）、人工晶體（平均降幅54%）、冠脈擴張球囊（平均降幅90%）、吻合器（平均降幅70%）等醫用耗材帶量採購；全面推進醫用耗材陽光挂網採購以來，930家醫療機構網採金額超過120億元。
這一年，北京市醫療保障局不斷加強醫藥服務管理，推進醫療服務價格改革，推動藥品耗材招標採購工作，夯實了醫保高品質發展基礎，匯聚起質效“雙提升”的醫保“加速度”。
做好基金監管
守好百姓“保命錢”
杜絕醫保基金“跑、冒、滴、漏”，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保的違法行為，守護好人民群眾的每一分“保命錢”。
2022年北京市醫療保障局強化法治醫保建設，貫徹落實醫療保障相關法律法規規章、“八五”普法規劃和法治政府建設方案，開展行政規範性文件合法性審查和備案，開展普法宣傳並加強宣傳曝光。
本市醫保基金監管機制也不斷健全。北京市醫療保障局積極落實醫保基金監管制度體系改革相關政策，健全監督檢查制度，構建規範化、常態化、多形式的監督檢查工作機制，完善醫保基金監管社會監督員機制，充分發揮社會各界監督力量。深化“6+4”風險+信用事中監管模式，推進“雙隨機、一公開”監管工作，修訂行政處罰自由裁量基準，出臺醫療保障領域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法。
醫保基金的立體監管格局得到進一步深化。強化日常監管，拒付或追回2127家定點醫療機構不合理支出1.57億元。同時，會同相關部門開展重點領域詐騙醫保基金專項整治行動，強化對基層定點醫療機構的監管，嚴查基因檢測、血液透析、骨科高值耗材領域詐騙醫保基金行為。此外，加大行政執法檢查力度，重拳出擊從嚴執法，有力震懾了欺詐騙保行為，追回醫保基金4346.14萬元，處行政罰款1.42億元。處理違法違規人員854人，追回醫保基金781.46萬元。
值得一提的是，本市還創新優化監管方式，全面梳理醫保經辦領域風險隱患，初步建立智慧審核規則庫，明確13類1.1萬條規則明細，提高審核精準度。推進醫保執法資訊平臺建設，提出參保人員異常就醫監控規則，用好用活大數據，提升了監管智慧化水準。
狠抓精細管理
打造惠民便民“好醫靠”
醫保更便利，保障更有力。以精細化管理為抓手，聚焦廣大群眾期盼，進一步推動醫保服務高效便民，可以更好保障市民生命安全和身體健康。
2022年，本市強化醫療保障信息化建設，全速推進新醫保平臺建設，全國統一的醫療保障資訊平臺在本市全域上線運作，實現了費用結算、業務經辦、藥品採購等主要功能，為醫保管理服務升級提供強有力的支撐，穩步提升首都醫保標準化、信息化、智慧化水準，切實為參保人提供便捷、高效、管用的醫保服務。全面實現個人賬戶定向使用、北京普惠健康保即時理賠、醫療救助即時結算、民生卡“多卡合一”等重點工程信息化改造，做好長護險系統建設、電子處方流轉和移動支付、集採統一結算支付前期準備。
有序規範定點醫藥機構動態管理，推進落實本市定點醫藥機構管理暫行辦法，新增1136家定點醫藥機構，其中，新增定點醫療機構423家、定點零售藥店713家。增補10家定點醫療機構為A類定點醫療機構，總數達到49家，方便參保人員就醫。
持續提升政務服務水準，出臺醫療保障政務服務事項清單，城鄉居民參保登記、資訊變更服務事項全部實現承諾告知制。大力推行“網上辦”“掌上辦”，積極推動“一件事”協同辦理。城鄉居民基本醫療保險業務實現全城通辦；職工轉移接續業務實現跨省通辦。有序推進網際網路診療服務，積極落實“長處方”報銷、簽約老年慢性病患者“送藥到府”等惠民政策。開通線上異地就醫自助備案服務，為參保群眾提供更加方便快捷的異地就醫結算服務。與群眾訴求“接訴即辦”協調聯動，深化主動治理、未訴先辦，推進治理成果落地轉化。
跨省異地就醫直接結算（簡稱“直結”）取得積極成效，720余傢具有住院床位的定點醫療機構全部開通住院直接結算，累計與全國30個省（區、市）開展直結348.35萬人次，涉及總金額1126.07億元。
3000余家符合接診條件的定點醫療機構全部開通普通門診異地直結，累計直結823.01萬人次，涉及總金額25.42億元。推進門診慢特病直結試點，開通62家定點醫療機構門診慢特病異地直結，累計直結3.39萬人次，涉及總金額7286.87萬元。
這一年，隨着醫保信息化建設不斷推進，服務水準不斷提升，市民辦理醫保業務更加便捷，看病就醫就此吃下“定心丸”，有了“好醫靠”。
堅持人民至上
譜寫醫保為民新篇章
新的一年開啟新的征程，首都醫保系統這支“明職責、敢擔當、強服務”的醫療保障工作隊伍，將奮力創造新時代醫療保障新業績。
新的一年，將進一步完善醫療保障待遇制度機制，完善多層次醫療保障體系建設，推動實現基本醫保、大病保險、醫療救助的綜合保障，穩妥推進長期護理保險全市試點，積極落實國家生育支援政策，指導做好北京普惠健康保，切實減輕群眾醫療費用負擔，推動醫療保障高品質發展。
新的一年，將進一步加強醫藥服務管理，推進國家新版醫保藥品目錄落地實施，繼續做好國家藥品集中採購試點配套醫保報銷政策調整工作，開展好國家醫保藥品支付標準試點。暢通國家醫保談判藥品“雙通道”保障機制，持續深化醫藥採購模式，在降低藥價的同時，保障中選企業市場穩定。
新的一年，將持續抓好醫療服務價格動態調整工作，開展醫療服務價格動態調整總量測算和觸發評估，穩慎推進醫療服務價格專項調整，及時疏導價格突出矛盾。推進口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理工作，探索建立口腔種植的價格異常警示制度。
新的一年，將切實推動基金監管提質增效，強化法治醫保建設，做好投訴舉報辦理，加強日常監管，加大行政執法力度，深化“信用+風險”雙評價分級分類監管模式，全面提升基金監管規範化、信息化、智慧化水準。
新的一年，將不斷提升醫保經辦管理服務效能，做好醫保移動支付工作，全力推進北京醫保APP建設，提高醫療費用結算效率和便利性。規範定點醫藥機構協議管理，持續推進異地直接結算，醫保便民惠民“再加速”。
新的一年，征途在前。首都醫保系統將凝心聚力、團結奮鬥、篤行實幹，努力把黨的二十大精神轉化為醫療保障工作的生動實踐，讓醫療保障改革發展成果更多更公平地惠及全體市民，為推動新時代首都發展、率先基本實現社會主義現代化，做出新的醫保貢獻。
新的一年，首都醫保系統將把智慧和力量集中到黨的二十大重要部署上來，立足新發展階段，貫徹新發展理念，堅持利民為本，堅持問題導向，聚焦首都功能定位，緊盯醫保領域重點工作，蹄疾步穩推進首都醫療保障事業高品質發展，使群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續，譜寫出新時代首都醫保為民服務新篇章。（王歧豐）
