2025年，北京市醫療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，認真落實市委、市政府和國家醫療保障局關於法治政府建設的總體部署，錨定首都醫保民生保障，持續深化制度建設，縱深推進依法行政走深走實。現將有關情況報告如下：
一、2025年法治政府建設的主要舉措和成效
（一）牢固樹立法治思維，把牢法治政府建設正確方向
高度重視法治政府建設工作，充分利用局黨組會傳達學習習近平總書記重要講話精神及習近平法治思想，以上率下，推動領導幹部&&尊法、學法、守法、用法。全年開展局黨組會“第一議題”學法和局長辦公會會前學法共9次，開展專題研討7次，形成高品質調研報告4篇。組織全市醫保系統行政執法能力提升培訓班等法治專題培訓4期，積極營造全系統尊崇法治厲行法治的良好風氣，切實把思想和行動統一到黨中央決策部署上來。
（二）緊扣醫保法治建設，健全依法行政制度體系
鞏固法治建設根基，制定年度推進法治政府建設和普法依法治理工作計劃、局重大決策風險評估和宏觀政策取向一致性評估工作細則，出臺醫保支付資格管理及協議處理實施細則，修訂行政執法公示、行政執法全過程記錄製度和重大執法決定法制審核行政執法“三項制度”，修訂行政應訴和行政復議管理辦法和醫療保障行政處罰自由裁量基準。穩步推行政府法律顧問等制度，加強外聘法律顧問工作情況的總結評議。落實行政規範性文件審查備案等制度，全年出具行政規範性文件合法性審查意見23件。
（三）加強風險防控能力，預防和實質性化解行政爭議
秉持復議為民、應訴盡責理念，切實履行被申請人主體責任，配合司法機關依法受理和審理行政案件，全年共答覆行政復議案件37件，辦理行政訴訟案件8件，尊重並執行法院生效裁判。貫徹落實行政機關負責人出庭應訴制度，全年負責人出庭應訴4次。著力提升政務服務水準，年內受理群眾訴求約6.98萬件，全量有效辦結12345接訴即辦工單4768件；嚴格落實《信訪工作條例》，全年依法依規辦理群眾來信來訪662件，全力解決群眾醫保領域“急難愁盼”問題。
（四）著力深化改革創新，全面優化醫保服務質效
連續兩年會同相關部門出臺本市支援創新醫藥高品質發展措施，助力發展新質生産力。織密扎牢多層次醫療保障網，加快發展商業健康保險，滿足群眾多樣化健康保障需求，北京普惠健康保2025年度參保人數達434萬人。落實國家新版藥品目錄，落地醫療服務價格項目立項指南，常態化制度化開展藥耗集採，探索開展醫院集團採購以及低值耗材集採。醫保管理提檔升級，提升協議處理規範化、標準化水準，深化定點醫療機構“信用+風險”雙評價分級分類管理機制。醫保服務持續優化，完善線上線下經辦服務體系，線下推進醫保服務下沉，線上深化“掌上辦”“網上辦”，個人高頻事項“應上盡上、全程網辦”。推動異地就醫持續優化，本市所有有床位的定點醫療機構全部開通住院異地直結，3400余家定點醫療機構開通普通門診異地直結，2600余家定點醫療機構開通門診慢特病異地直結，1400余家定點零售藥店開通自主購藥異地直結。推動醫保重點項目資訊化建設，200余家醫院實現醫保移動支付，醫保親情賬戶可免材料綁定，個人賬戶OTC線上購藥持續擴面，打造“醫保線上付、藥品即時達”服務模式，資訊化賦能醫保便民利民。
（五）強化醫保基金監管，推進嚴格規範公正文明執法
紮實推進醫保基金管理突出問題專項整治工作，年內開展行政執法檢查1.9萬次（含現場檢查、非現場檢查），處罰款1839.06萬元，全面落實行政執法“三項制度”、執法人員持證上崗和資格管理等制度要求，完成重大執法決定法制審核9件。強化醫保監管數智賦能，開展醫保智慧監管改革試點，推動監管關口前移，持續完善醫保基金智慧審核知識庫、智慧監管規則庫。全面推進藥品追溯碼採集應用，實現定點醫藥機構銷售和門（急）診發藥環節的全量採集及依碼支付。
（六）強化普法責任制，推動提升法治意識和基金安全意識
紮實做好“八五”普法收官工作。圍繞國家憲法日等重要節點策劃系列宣傳活動，包括張貼海報、展示宣傳視頻、開展線上知識問答等多元化宣傳形式。組織市區醫保系統參加2025年北京市法治文化作品徵集評選活動並榮獲優秀組織獎。“法律十進”推動法治融入群眾生産生活，年內開展憲法、民法典及醫保政策法規宣傳進社區、進機關、進寫字樓等活動31場，發佈“普法專欄”和“以案釋法”等系列普法公眾號推文83期。開展“醫保基金安全靠大家”集中宣傳月活動，加強宣傳曝光，凝聚社會監督力量。
（七）自覺接受內外監督，規範行政權力運作實效
全年辦理市委市政府各類督查94件。自覺接受人大監督、民主監督，高品質辦結人大建議53件、政協提案80件。出臺醫保基金社會監督員管理辦法，吸納代表委員、專家學者及新聞工作者等廣泛參與監管，推動社會監督常態化。全面推進政務公開，做好資訊發佈和政策解讀，通過局官網、微信公眾號等主動發佈政務資訊1056條，主動公開文件及解讀50篇。加強內部考核評議和督促檢查，對局內依法行政工作成效進行量化考查並納入年度績效考核體系。
二、2025年推進法治政府建設存在的不足和原因
一是用習近平法治思想指導實際工作的能力有待提升，運用法治思維和法治方式引領發展、破解醫保改革難題的水準仍需提高，運用法治手段化解矛盾、防範風險、推動治理現代化的主動性和實效性還需加強。
二是醫保領域智慧監管水準還需不斷提升，當前，騙取醫療保險基金行為的手段愈發隱蔽、造假手法更趨專業化，案件查處難度持續加大，醫保部門的監管能力與監管水準仍需進一步提升。與此同時，法律專業人才儲備短缺，需要不斷強化隊伍建設，促進行政執法及監督工作的高效開展。
三是普法宣傳的覆蓋面與創新性仍需進一步拓展，受醫保政策專業性較強、參保群眾就診需求差異明顯、醫療行為複雜多樣等因素制約，醫保法治宣傳教育工作中不同程度存在“政策講不透、群眾聽不明”的問題。宣傳的持續性、針對性方面存在短板，分類施策、精準推送的力度不足，宣傳實效未能充分彰顯。
三、2025年黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責有關情況
（一）築牢法治思想根基，切實履行法治政府建設主體責任
帶領黨組成員認真學習習近平法治思想、中央全面依法治國重大決策部署及市委、市政府法治建設文件精神，深刻領會內涵，提高法治政府建設能力。嚴格落實市醫保局黨政主要負責人履行法治建設第一責任人職責清單，紮實築牢主體責任根基。
（二）壓實組織領導責任，不斷提升依法科學民主決策水準
充分發揮領導集體在法治建設中的核心作用，定期聽取工作彙報，嚴格落實風險評估、公平競爭審查、合法性審查、宏觀政策取向一致性評估等決策程式，嚴格執行“三重一大”事項集體決策制度、局黨組會議議事規則，切實把依法行政要求落實到醫保工作全過程和各方面。
（三）錨定法治建設目標，統籌推進醫保依法行政工作
注重統籌謀劃，認真落實黨中央和市委市政府關於法治建設的工作要求，對重點任務親自研究、親自部署、親自協調、親自督辦，切實履行推進法治政府建設主體責任，推動各項工作制度化、規範化、法治化，形成重視法治、踐行法治、推進法治的濃厚氛圍，不斷提升醫療保障依法行政工作水準。
四、2026年推進法治政府建設的工作安排
（一）聚焦法治觀念提升，持續深入學習貫徹習近平法治思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面加強黨對法治政府建設的領導，把深入學習貫徹習近平法治思想作為重要政治任務，牢固樹立法治觀念。圍繞醫療保障事業高品質發展的工作目標，充分發揮法治的引導、規範、保障作用，推動法治醫保建設再上新臺階。根據國家醫療保障局和市委市政府工作部署，全面提升首都醫保法治工作質效。
（二）堅持全面正確履行政府職能，健全多層次醫療保障體系
進一步強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障功能，加強困難家庭醫療救助，健全基本醫療保險參保長效機制，滿足群眾多層次醫療保障需求。堅持“三醫”聯動，加強醫療服務價格宏觀管理和醫保目錄規範管理，推動醫藥集採提質擴面，深化醫保支付方式改革，更好發揮醫保戰略購買作用，全力推進醫保改革。
（三）聚焦群眾急難愁盼問題，切實提升矛盾糾紛化解能力
始終堅持以人民為中心，持續深化“接訴即辦、未訴先辦”工作機制，不斷完善信訪、資訊公開等制度機制，暢通群眾訴求表達渠道。著力加強和改進行政復議與行政應訴工作，不斷推進依法履職、規範用權，切實維護群眾的合法權益。
（四）提升醫保基金監管數智化水準，堅決守好人民群眾“看病錢”
繼續深化醫保基金管理突出問題整治，嚴厲打擊各類違法違規行為，切實維護醫保基金安全。加強事前事中事後全環節智慧監管，由“事後處置”向“事前預防”延伸。推進醫保智慧監管改革試點，持續完善智慧審核知識庫和智慧監管規則庫，打造全國醫保智慧監管示範樣板。加大數據篩查力度，踐行“無事不擾，有事必到”，推動非現場監管、綜合監管e碼查工作落到實處，不斷提升醫保基金監管數字化、智慧化和精準化水準，堅決守護好人民群眾的切身利益。
（五）全面夯實醫保法治建設基礎，統籌推進醫療保障依法行政工作
持續健全完善醫療保障制度體系，嚴格落實重大行政決策程式，鞏固深化行政執法“三項制度”成效，規範行政執法自由裁量權使用，加速提升行政執法品質和效能，精心謀劃“九五”普法工作開篇佈局，持續強化法治宣傳教育，不斷推動我局依法治理能力和依法行政水準再上新臺階。
