BF—2023—2737                                                                        

合同編號：

北京市醫療美容服務合同

（試行）

北京市衛生健康委員會

北京市市場監督管理局

2023 年 7 月

使用説明

　　一、本合同文本為示範文本，供營利性美容醫療機構與接 受醫療美容服務的消費者簽訂服務合同使用，非營利性美容醫 療機構可根據情況參照使用。提供生活美容服務不適用本合同 文本。美容醫療機構可以使用本合同，也可以參照本合同自行 制定合同文本。

　　二、雙方當事人在簽約之前應當仔細閱讀本合同文本全部 內容，結合具體情況確定具有選擇性、補充性、填充性、修改 性的內容，相應內容以手寫項為優先，並承擔合同訂立、履行 所産生的法律後果。

　　三、當事人可以對本合同文本條款內容進行修改、增補或 刪除，但不得不公平、不合理地排除或者限制消費者權利、減 輕或者免除美容醫療機構責任、加重消費者責任等。

　　四、如消費者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人， 應當由監護人代為簽約。

　　五、依照《診所備案管理暫行辦法》等規定，經過備案開 展執業活動的美容醫療診所使用本合同文本時，在相應合同條 款中可以用診所備案憑證代替《醫療機構執業許可證》。

　　六、合同雙方可以根據實際情況決定本合同原件的份數， 並在簽訂合同時認真核對， 以確保各份合同內容一致；在任何

　　情況下，各方當事人都有權持有至少一份合同原件。

　　七、本示範文本由北京市衛生健康委員會和北京市市場監 督管理局共同制定。

　　八、名詞解釋

　　（一）醫療美容：運用手術、藥物、醫療器械以及其他具 有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位 形態進行的修復與再塑。

　　（二）美容醫療機構：具備《醫療機構執業許可證》依據 《醫療美容服務管理辦法》等法律法規提供醫療美容服務的醫 療機構。

特別提示

　　一、對消費者的提示

　　（一）醫療美容服務是一种醫療行為，具有較高的專業性、 複雜性和一定的風險性，而對醫療美容效果的心理預期和對實際效果的評價往往帶有一定的主觀性。請消費者增強對醫療美  容服務風險的了解和認知，形成對服務效果的合理期待，理性適度消費。

　  （二）消費者可以登錄北京市衛生健康委員會官網（http://wjw.beijing.gov.cn）和國家藥品監督管理局官網 （https://www.nmpa.gov.cn），對《醫療機構執業許可證》《醫 師執業證書》、藥品和醫療器械等資訊進行核實，避免接受不具 備相應資質或從業資格的機構和個人提供的醫療美容服務，或 使用未經政府主管部門批准、註冊或備案的藥品和醫療器械。

　　（三）消費者可以向美容醫療機構索要服務項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械産品的合格證、溯源碼等資料。

　　（四）消費者應當注意留存接受服務前後的對比照片、費用支出憑據、簽名文書等相關材料，避免在空白或有留白的文書中簽名。

　　（五）消費者應以實名接受醫療美容服務，否則在發生糾紛時將要承擔相應的舉證責任。

　　（六）消費者應當注意，一般情況下，對醫療美容服務的效果應當於恢復期結束後才能進行準確判斷。

　　二、對美容醫療機構的提示

　　（一）美容醫療機構應當規範行銷行為，如實介紹、宣傳服務內容和效果，杜絕虛假宣傳，不得違背社會良好風尚，不得製造“容貌焦慮”。

　　（二）美容醫療機構應當加大信息公開力度，主動公示機 構資質和人員執業資格情況、使用藥品和醫療器械資訊、服務價格等內容，提升服務透明度。

　　（三）美容醫療機構應當規範價格行為，落實明碼標價要求，不得在標價之外加價，不得收取任何未予標明的費用，不得實施價格欺詐行為。

　　（四）美容醫療機構應當根據自身條件和能力在衛生健康主管部門批准或備案的診療科目範圍內開展醫療服務，不得擅自擴大診療範圍。

　　（五）美容醫療機構應當教育、引導和督促從業人員嚴格遵守相關法律法規和診療規範要求，使用來源合法的藥品和醫療器械，保障消費者人身安全。

　　（六）美容醫療機構應當建立健全服務前、服務中和服務後全過程風險告知和防範機制，積極穩妥化解醫療美容服務糾紛。

北京市醫療美容服務合同

　　甲方（消費者）:                      

　　身份證件類型：           證件號碼：                    聯繫電話：                    

　　聯繫地址：                                             甲方監護人（如需）:               與甲方關係：        

　　身份證件類型：           證件號碼：                     聯繫電話：                    

　　聯繫地址：                                            

　　乙方（美容醫療機構）:                                

　　統一社會信用代碼：                          

　　服務場所：                                             法定代表人（負責人）：                      

　　醫療機構執業許可證登記號：                             醫療機構執業許可證有效期至：         年      月     日

　　聯繫人：                  聯繫電話：                  

　　根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國消費者

　　權益保護法》《醫療機構管理條例》《醫療美容服務管理辦法 》《醫師法》《護士條例》《北京市單用途預付卡管理條例》 等法律法規， 甲乙雙方遵循平等、自願、公平和誠信原則，經協商一致，就醫療美容服務事宜簽訂本合同。

　　第一條 服務項目及目的

　　（一）服務項目：                    ，共      個項目。

　　服務項目的具體內容、主診醫師、所用藥品和醫療器械等資訊見附件《醫療美容服務項目單》（附件一）。

　　（二）服務擬實施起止時間：                        

　　（三）服務場所：                                

　　（四）服務場所歸屬：

　　□乙方自有

　　□乙方租賃（租期：    年   月   日—    年   月   日）

　　□其他（請註明）                                

　　（五）雙方約定的服務目的：                      

　　第二條 服務費用

　　（一）服務費用總額：                         。費用 明細見附件《醫療美容服務項目單》。

　　1.服務費用優惠方案：                              

　　2.服務費用的其他約定：                            

　　（二）除雙方書面確認的費用外，乙方不再就本次服務收取其他費用。服務過程中如臨時增加費用，應當經甲方同意。但乙方在突發狀況下為維護甲方生命健康重大權益、根據診療規範採取合理診療措施而發生的費用，甲方應當承擔。

　　（三）付款方式：選擇下列第     種支付方式。

　　1.一次性付款： 甲方應當於      年    月    日前向乙方指 定收款賬戶一次性付清全部服務費用。

　　2.分次付款方式：                                    

　　3.其他付款方式：                                    

　　（四）乙方收款賬戶：

　　賬戶名：                          

　　賬號：                          

　　開戶行：                          

　　（ 以上賬戶 □是/□否 為預付資金存管專用賬戶）

　　（五）履約保障措施

　　乙方設立並使用預付資金存管專用賬戶予以履約保障。甲方不得與乙方工作人員或第三方另行約定支付方式及金額。乙方不得委託乙方工作人員或第三方代收服務費。

　　（六）餘額查詢

　　甲方可通過         方式查詢醫療美容服務進度、消費記錄及預付費餘額等資訊，乙方應當提供。

　　提示：時間跨度較長的預付費消費具有風險，請甲方謹慎選擇。對於美容醫療機構使用租賃場所提供醫療美容服務的，乙方提供服務的時間跨度應不超過場地剩餘租賃期限。

　　乙方不得一次性收取或者變相收取超過單次治療費用5倍的費用，不得超過場地租賃的期限收取費用，到期限還沒有完成醫療美容服務的， 由雙方協商解決。

　　第三條 甲方權利義務

　　（一）甲方有權要求乙方出示《醫療機構執業許可證》《醫 師執業證書》等相關資質和材料。

　　（二）甲方有權要求乙方如實告知醫療服務項目有關情況。

　　（三） 甲方有權根據自身情況及乙方告知的內容， 自主決定是否接受以及接受何种醫療美容項目。

　　（四） 甲方應當按照乙方要求，如實告知乙方與服務項目有關的既往史、個人醫療美容史、身體狀況等情況。

　　（五） 甲方應當遵照醫囑配合完成服務項目。

　　（六） 甲方有權要求查閱、複製病歷資料。

　　（七） 甲方應當按照約定向乙方及時足額支付服務費用。

　　（八） 甲方應當依法理性維權，不得有干擾醫療秩序、妨礙醫務人員工作生活、侵害醫務人員合法權益等行為。

　　（九）採用預付卡付費的，有權向乙方了解預付卡所兌現的服務內容及藥品和器械等相關醫用耗材的數量和品質、價格費用、有效期限、餘額退回、風險提示、違約責任、爭議解決的資訊；有權了解預付卡使用情況、查詢消費記錄、餘額等資訊。

　　第四條 乙方權利義務

　　（一） 乙方對甲方提出的不合理或者超出乙方服務能力的 要求有權拒絕提供服務。

　　（二） 乙方承諾自身及醫師、護理人員具備開展約定服務 項目所需資質許可、從業資格等條件。

　　（三） 乙方在服務過程中應當嚴格遵守《醫療美容服務管 理辦法》等醫療衛生服務法律法規及相關診療規範的要求，確保所使用的藥品和醫療器械已經政府主管部門批准、註冊或備案。

　　（四） 乙方應當實行主診醫師負責制，服務項目應由主診醫師負責或在其指導下實施；原則上未經甲方同意，不得調整主診醫師、診療方案，但緊急情況下為維護甲方重大生命健康權益的除外。

　　（五） 乙方應當在實施服務前向甲方書面告知治療的適應症、禁忌證、醫療風險、注意事項以及替代醫療方案等內容。

　　（六） 乙方應當按規範填寫並妥善保管病歷資料，應甲方要求及時提供查閱、複製服務，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷資料。

　　（七） 乙方應當根據診療規範為甲方提供診療後相關諮詢和服務。

　　（八） 乙方應當依法保障甲方的生命權、健康權、身體權、 隱私權、名譽權、 肖像權等權利，依法保護甲方個人資訊。經甲方事先書面同意， 乙方可使用甲方在美容醫療機構內醫美效果的照片或音視頻，且僅限於乙方經營範圍內的宣傳活動。

　　（九） 乙方使用預付卡的，應當真實、全面、準確向消費者介紹預付卡購買、使用相關資訊，不得弄虛作假或者做引人誤解的宣傳。乙方應遵守本市預付卡管理相關規定。

　　第五條 合同的變更和解除

　　（一）合同的變更

　　1.在本合同履行過程中，雙方經協商一致，可以簽訂《醫療美容服務項目變更單》（附件二）作為補充協議 ，變更服務項目、服務費用、合同期限以及其他事項。補充協議生效 後 ，即成為本合同不可分割的組成部分 ，並具有同等的法律效力。

　　2. 甲乙雙方需要更改聯繫方式或者其他資訊的 ，應及時以書面形式告知另一方，未及時告知的 ，以原留存資訊為準。

　　（二）合同的單方解除

　　1. 出現下列情形之一的， 甲方有權解除本合同：

　　（1） 甲方首次行醫療美容時 ，經主診醫師評估不適合合 同雙方約定的醫療美容服務。

　　（ 2） 乙方提供的醫療美容服務無法滿足甲方的實際需要 ，經乙方書面提出後      日內仍滿足不了的。

　　（3）因乙方或乙方醫務人員的責任導致甲方人身或者財 産重大損傷的。

　　（4） 由於乙方的原因 ，包括但不限於乙方主體資格終止、被吊銷營業執照、被責令停業整頓，或者乙方場所毀損、滅失等原因 ，無法繼續向甲方提供醫療美容服務的。

　　2. 出現下列情形之一的，乙方有權解除本合同：

　　（1） 甲方無故拖欠各項費用，逾期未補足超過     日的。

　　（2） 甲方不遵守乙方的各項醫療秩序，導致乙方的運營秩序無法正常維持的。

　　（3） 甲方沒有如實提供其本人身體真實的健康狀況，導致乙方無法為甲方提供約定服務的。

　　（4） 甲方在醫療美容服務期間，有必須隔離治療的疾病或者精神障礙等人身危險的。

　　第六條 退費條款

　　（一） 甲方自繳費之日起 7 日 內， 乙方尚未對甲方實行醫

　　療美容服務的，甲方有權要求解除合同並退款， 乙方應當自甲方提交退費申請單（附件三）之日起 5 日內一次性全額退回甲方預付款。

　　（二）合同履行過程中，如發生本合同第五條（二）所約 定情形，甲方解除合同的，乙方應當自甲方提交退費申請單（附 件三）之日起 15 日內退還甲方預付款的餘額；乙方解除合同的， 乙方應當自提交退費申請單（附件三）之日起 15 日內退還甲方 預付款的餘額。

　　1. 由於甲方原因導致合同解除，且乙方對甲方進行醫療美 容次數少於約定次數的 50%時，甲方不再享有繳費時的優惠方案，以實際收費標準向乙方繳費，乙方對甲方進行醫療美容次數超出約定次數的 50%時，甲方可享有繳費時的優惠方案，已産生的費用按照雙方約定的方案向乙方繳費。

　　2. 由於乙方原因以及不可抗力因素導致合同解除的，乙方按照原約定的優惠方案計算醫療美容費用。

　　3. 甲方因購買預付卡獲得的贈品或者贈送的服務，應當退回或者支付合理的價款。

　　（三）退費方式：按甲方繳費原路徑或雙方協商一致路徑退回。

　　第七條 懲罰性賠償責任和賠償責任

　　（一） 乙方存在下列情形之一， 甲方有權按照《中華人民 共和國消費者權益保護法》《中華人民共和國藥品管理法》等法

　　律法規要求乙方承擔懲罰性賠償責任：

　　1.未取得《醫療機構執業許可證》的。

　　2.主診醫師不具備執業醫師資質的。

　　3.使用的藥品和醫療器械未經政府主管部門批准、註冊或備案的。

　　4.其他依法應當承擔懲罰性賠償責任的情形。

　　（二）甲方存在下列情形之一，致使乙方和/或乙方人員遭受財産、人身損失的，乙方有權要求甲方及甲方監護人（如有）承擔賠償責任：

　　1.故意隱瞞其本人身體真實的健康狀況，包括但不限於存在不適合採取醫療美容服務的疾病、精神障礙、既往病史等。

　　2.採取非理性、非法的方式，違背公序良俗，干擾醫療秩序、妨礙醫務人員及其他患者工作生活、侵害醫務人員及其他患者合法權益等行為。

　　（三）一方存在其他依法應當承擔懲罰性賠償責任情形的，另一方有權採取一切合法的方式保證自身權益。

　　第八條 違約責任

　　（一）服務未達到雙方約定效果的，乙方應當承擔修復、重做、減少費用、賠償損失等責任。因乙方原因導致服務未達約定目的的，乙方還應承擔減少費用、賠償損失等責任。

　　（二） 甲方未履行如實告知、配合協助等義務導致的不利 後果， 由甲方自行承擔，如給乙方造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　（三）任何一方有其他違約行為的，應當承擔繼續履行、採取補救措施或者賠償損失等責任；另一方應當採取適當措施 防止損失的擴大。

　　（四） 甲方未按約定時間向乙方支付服務費或者其他應付款項的，應向乙方支付應付款項並須支付逾期應付款金額     % 的違約金。

　　（五）乙方未按約定時間退還約定的退費金額的，應當向甲方退還剩餘金額並支付逾期應退還金額    %的違約金。

　　（六）任何一方因不可抗力（包括但不限於疫情、地震、 海嘯、騷亂、戒嚴、暴動、戰爭、政府行為等其他情形）不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規定的除外，不可抗力解除後，雙方願意繼續履行 原合同的，原合同期限順延，具體期限由雙方協商一致決定。

　　第九條 爭議解決方式

　　（一）本合同項下發生的爭議，雙方應當協商解決或者向第三方調解機構申請調解解決。

　　（二）協商解決或調解解決不成的，雙方選擇下列第    種方式解決：

　　（1）提交               仲裁委員會仲裁。

　　（2）依法向            人民法院起訴。

　　第十條 其他約定

　　（一）本合同經雙方簽名或者蓋章後生效。

　　（二）本合同一式     份，具有同等法律效力；其中甲方執 份，乙方執     份。

　　（三）本合同附件是本合同不可分割的一部分，本合同附件如下：

附件：1.醫療美容服務項目單

　　    2.醫療美容服務項目變更單

          3.退費申請單

　       4.其他文件，包括服務項目進行過程中，雙方簽署或一方簽署並經另一方認可的文件，如《診療方案》《知情同意書》等。

　　         （ 以下無正文，為簽署頁）

       甲方（簽名）:                                        乙方（蓋章）:

       甲方監護人（簽名）：                           乙方授權代表（簽名）：

　　 簽訂日期：    年    月     日                     簽訂日期：      年     月    日

附件 1

醫療美容服務項目單

項目單編號：

　　①所屬科別：美容外科、美容皮膚科、美容中醫科、美容牙科。

　　②科目級別：美容外科項目分為一級、二級、三級、四級手術項目；如該項目為 美容皮膚科、美容中醫科、美容牙科項目 ，請填“無”。

　　③項目超過兩項時可另頁附後。

　　甲方/費者（簽名） :                                      乙方/美容醫療機構（簽名或蓋章） :

　　監護人（簽名） :                                           法定代表人/授權代表（簽名）：

　　           年    月    日                                                   年     月     日

附件 2

醫療美容服務項目變更單

變更單編號：

　　本次變更性質（可多選）：

　　□服務項目增加      □ 服務項目減少    □ 服務內容變更

　　變更情況説明：                                                                                                                

　　變更引起費用調整總計： □增加 □減少：                 元 。

　　説明：

　　①請在變更情況説明中寫明本次變更（增加、減少或變更）的具體內容，未作説明的視為項目未變更。

　　② 服務項目減少、服務內容變更的，請説明原服務項目名稱；服務項目增加的，也可另行填寫《醫療美容項目服務單》。

　　③除雙方另有約定外，本變更單簽署後應當即時支付增加的費用或者退還多收的費用。

　　甲方/消費者（簽名）:                                  乙方/美容醫療機構（簽名或蓋章）:

　　監護人（簽名） :                                         法定代表人/授權代表（簽名）：

　　              年    月    日                                                                年     月    日

附件 3

退費申請單

　　合同編號：                                                                                                                                   填寫日期：      年     月      日

附件 4

其他文件