- 北京市合同示範文本
- 北京市市場監督管理局合作共建
BF—2022—2731
合同編號：
北京市養老服務合同
（養老機構版）
北 京 市 民 政 局
北京市市場監督管理局
2022年10月
使用説明
1．本合同為示範文本，供本市養老機構與入住老年人及其代理人兼連帶保證人（以下簡稱代理人）之間簽訂養老服務合同時使用。本合同由當事人自願簽署，當事人可以使用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。
2．本示範文本所稱養老機構是指依法在市場監管部門或民政部門辦理登記並在民政部門備案，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數在10張以上的機構。
入住老年人及代理人在簽訂合同前，要注意查看養老機構的經營資質。
3.養老機構有義務就合同重大事項對入住老年人及代理人盡到提示義務。入住老年人及代理人應當審慎簽訂合同，並在簽訂本合同前仔細閱讀合同條款，特別是其中具有選擇性、補充性、修改性的內容，注意防範潛在的風險。
4. 當事人應當結合具體情況選定本示範文本的選擇性條款，劃線處應當以文字形式填寫完整。文中“□”中選擇內容，以劃“√”方式選定；對於實際情況未發生或雙方當事人不作約定時，應當在文中“□”中以劃“×”，以示刪除。
5. 當事人可以針對合同中未約定或約定不明確的內容，根據養老服務內容的具體情況在相關條款後的空白處中進行補充約定，也可以另行簽訂補充協議，補充協議內容不得與主合同條款衝突，且補充的內容不得減輕或者免除應當由養老機構承擔的責任。
6．當事人可以根據實際情況決定本合同原件的份數，並在簽訂合同時認真核對，以確保各份合同內容一致；在任何情況下，各方當事人都有權持有至少一份合同原件。
7.入住老年人為限制民事行為能力人或無民事行為能力人的，入住老年人的監護人為必填項。入住老年人為完全民事行為能力人的，入住老年人的監護人無需填寫。入住老年人有監護人的，合同中的乙方包括入住老年人、入住老年人的監護人，根據合同條款內容特指老年人的除外。
8.入住老年人的代理人作為連帶保證人，就入住老年人在本合同項下對養老機構所負的債務承擔連帶保證責任。
9．本合同約定了各方的民事權利義務關係，因産生的糾紛，各方可依據《中華人民共和國民法典》和本合同的約定協商解決，也可以通過訴訟或仲裁解決。
10.本示範文本由北京市民政局、北京市市場監督管理局共同制定。
甲方（養老機構）：
名 稱：
證件類型：□營業執照 □民辦非企業單位法人登記證書
統一社會信用代碼：
機構備案號：
通信地址： 郵編：
機構電話： 機構郵箱：
法定代表人： 聯繫電話：
乙方（入住老年人）：
姓名： 性別： 民族： 國籍：
證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳通行證 □台灣通行證
證件號碼：
戶籍所在地： 郵編：
家庭住址： 郵編：
手機號碼： 電子郵箱：
乙方監護人：
自然人
姓名： 性別： 國籍： 與乙方關係：
手機號碼： 電子郵箱：
證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳通行證 □台灣通行證
證件號碼：
戶籍所在地： 郵編：
經常居住地： 郵編：
工作單位： 聯繫電話：
單位地址： 郵編：
通信地址：
單位
單位名稱：
單位法定代表人（或負責人）： 性別：
國籍： 手機號碼： 電子郵箱：
證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳通行證 □台灣通行證
證件號碼：
單位地址：
丙方（入住老年人的代理人及連帶保證人）：
自然人
姓名： 性別： 國籍： 與乙方關係：
手機號碼： 電子郵箱：
證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳通行證 □台灣通行證
證件號碼：
戶籍所在地： 郵編：
經常居住地： 郵編：
工作單位： 聯繫電話：
單位地址： 郵編：
通信地址：
單位
單位名稱：
單位法定代表人（或負責人）： 性別：
國籍： 手機號碼： 電子郵箱：
證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳通行證 □台灣通行證
證件號碼：
單位地址：
甲方、乙方、丙方依據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律法規規定，本着平等、自願、誠實守信的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜達成一致，簽訂本合同，供各方遵照履行。
第一條 乙方入住的條件及程式
1.1乙方入住條件
（1）原則上年滿60周歲；
（2）無精神疾病、無傳染性疾病；
（3）無其他不適宜入住的情形： 。
1.2入住程式
1.2.1乙方、乙方監護人、丙方應當向甲方提交各自的有效身份證件的複印件。乙方監護人、丙方係單位的，須向甲方提交有效註冊登記材料的複印件（加蓋公章）、法定代表人/負責人及聯繫人的身份證件複印件。
乙方應當向甲方提交授權委託書。
上述材料作為本合同的附件1。
1.2.2乙方和丙方必須如實向甲方提供資訊資料，如實告知乙方健康狀況、用藥情況及過往病史，如實填寫《入住登記表》（附件2）。
1.2.3乙方、丙方在簽訂本合同時，還應當閱讀《 養老機構入住須知》（附件3）及《綜合告知書》（附件4）並簽字，作為本合同組成部分。
1.2.4乙方、丙方應當按《體檢報告項目説明》（附件5）的內容向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內在本市二級甲等以上級別醫院進行體檢的《體檢報告》。
1.2.5老年人能力綜合評估
甲方根據乙方的《入住登記表》《體檢報告》及對乙方的身體狀況進行能力綜合評估，確定乙方的綜合能力等級為（在下面的選項中，選中的打√，不選的打×）：
□4級能力完好
□3級輕度失能
□2級中度失能
□1級重度失能
乙方、丙方認可甲方進行的評估結果，評估結果作為本合同的附件6。
第二條 服務地點及服務設施
2.1.1甲方為乙方提供養老服務的地點為： （寫明養老機構的具體門牌號）。
2.1.2甲方經營場所性質（在下面的選項中，選中的打√，不選的打×）：□自有産權 □租賃（租賃期限自 年 月 日至 年 月 日）。
2.2乙方選擇入住的房間類型為（在下面的選項中，選中的打√，不選的打×）：
□單間 □雙人間 □三人間 □多人間（四人及以上，含四人）
□其他 （例如：包房等）。
2.3乙方選擇的具體房間床位為： 。
2.4乙方、丙方要求調整房間的，應經各方協商一致並書面確認，如各方不能達成一致，則仍按本合同約定的房間履行。
2.5甲方提供的服務設施設備除了住宿的房屋外，還包括房間內設施設備和公共設施設備，具體明細見《設施設備清單》作為本合同附件7。
第三條 服務內容與品質標準
3.1甲方根據本市老年人能力評估實施辦法和相關標準、《入住登記表》《體檢報告》及對乙方的能力綜合評估結果，經甲方與乙方、丙方商定，確定甲方向乙方提供的照料護理等級和服務項目，具體明細見《首次服務項目確認表》（附件8）。
3.2在本合同履行過程中，甲方每年定時對乙方進行一次老年人能力綜合評估。如乙方身心狀況發生變化，需要變更照料護理等級的，甲方應當及時重新進行老年人能力綜合評估。甲方確定或者變更乙方照料護理等級，應當經乙方、丙方同意。乙方、丙方同意變更照料護理等級的，應當簽署《變更事項確認表》，《變更事項確認表》（附件9）。乙方、丙方對重新評估結果有異議的，可與甲方協商進行復評，根據復評結果，仍需要調整乙方相應的照料護理等級、服務內容和服務費用的，乙方、丙方應當簽署《變更事項確認表》。
第四條 收費標準及費用的支付
4.1養老服務費用
4.1.1甲方提供的各種服務項目及其收費標準（附件10）應當在養老機構內公共區域的顯著位置進行公示。
4.1.2根據乙方入住時所選擇的房間、照料護理等級及服務項目，乙方入住甲方的養老服務總費用為 元/月，包括：
（1）床位費： 元/月。
（2）服務費： 元/月。
（3）膳食費： 元/月。
（4）其他費用： 。
4.1.3服務費用按下列第 種支付方式支付：
（1）按月支付（每月 日前支付下一個月的養老服務費用）；
（2）按季支付（每年 月 日、 月 日、 月 日、 月 日前支付下一個季度的養老服務費用）。
4.1.4乙方因就醫或者其他原因不在甲方入住，但是應乙方、丙方的要求保留房間或者床位的，應當向甲方支付床位費。
4.1.5乙方因公共衛生突發事件被採取隔離措施的，所發生的隔離費用按照乙方被隔離的原因確定。如果乙方被隔離的原因與甲方無關，則隔離費用全部由乙方承擔；如乙方在養老機構外隔離，為其保留床位的，床位費由乙方承擔。如果乙方被隔離是由於甲方原因所致，則隔離費用全部由甲方承擔。
4.1.6本合同履行期間，如乙方應當變更照料護理等級或者物價發生重大變化的，服務費用按照下列約定處理：
4.1.6.1乙方、丙方同意變更照料護理等級的，應當按照《變更事項確認表》或者補充協議的約定支付費用。
4.1.6.2乙方、丙方不同意變更照料護理等級的，則甲方仍然按原照料護理等級提供服務並收取費用。因乙方不同意變更照料護理等級所産生的風險與後果，由乙方和丙方承擔。
4.1.6.3乙方、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方按變更的服務方案提供服務的，則乙方應當按照變更服務方案的服務項目支付費用。
4.1.6.4食品、材料、勞動力等市場價格發生重大變化，致使甲方服務成本急劇上升（單項價格漲幅達到10%）的，甲方有權要求按照價格漲幅增加費用；服務成本顯著下降（單項價格跌幅達到10%）的，乙方有權要求按照價格跌幅減少費用。前述價格漲跌指數，以政府統計部門公佈的數據為準。費用調整前30日，書面通知乙方、丙方。
4.1.6.5 乙方、丙方對收費標準有異議的，可在收到通知後7日內以書面形式提出解除本合同。乙方、丙方雖對調整後的收費標準有異議，但要求按原收費標準繼續履行合同的，或雖不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的收費標準支付相應費用的，甲方有權解除本合同。
4.1.7在本合同約定的期限屆滿後，如各方未續訂書面合同，但乙方繼續入住甲方的，在甲方提供實際服務的期間，乙方應當按照該期間的甲方收費標準支付費用並承擔違約責任。
4.1.8甲方在收到服務費用後應當給乙方出具發票或符合政府相關部門要求的等額收費憑證。
4.2入住保證金
4.2.1在簽訂本合同時，乙方應當向甲方交納入住保證金，金額為人民幣 元（大寫： 圓整）入住保證金數額不得超過月養老服務費用標準的四倍。
4.2.2 入住保證金存入以下專用資金存管賬戶：
開戶銀行： 。
銀行賬號： 。
4.2.3入住保證金可用於抵扣乙方欠付的養老服務費用、違約金、賠償金，以及乙方出現突發情況救治時需支付的醫療費。
4.2.4如乙方、丙方未按合同約定足額支付養老服務費用且經甲方書面催告後仍不支付超過3日的，則甲方有權從入住保證金中直接扣除拖欠的費用。
4.2.5入住保證金被抵扣或者扣除後，乙方、丙方應當在收到甲方通知後 日內補足。
4.2.6除本合同明確約定的入住保證金的用途外，甲方不得將入住保證金挪作他用。在合同期滿終止或者被依法解除時，入住保證金在扣除應結清的相關費用後如有餘額的，甲方應當把入住保證金的餘額無息返還乙方、丙方。
4.2.7 甲方為乙方、丙方了解預付入住保證金使用記錄、餘額等資訊提供查詢服務，具體查詢方式 。
4.3其他事宜
4.3.1乙方自簽署本合同的次日起，有7天冷靜期，冷靜期期間，在未入住機構的情況下，有權無條件解除本合同，乙方經與甲方以□書面 □電子郵件 □短信 □微信 □其他 方式確認退費申請後，甲方應於5日內一次性返還全部預付費用。
4.3.2甲方不得代管乙方的北京通養老助殘卡。
4.3.3本合同終止、被解除，涉及甲方應當給乙方、丙方退費的，直接按 方式退回。
第五條 合同期限及合同期滿的處理
5.1本合同服務期限為 年（月），自 年 月 日至 年 月 日止。其中，試住期為15日，自 年 月 日至 年 月 日止。
5.2試住期（在下列選項中，選中的打√，不選的打×）
□乙方按本合同約定的收費標準，根據實際入住天數結算費用，不足一天的按一天計算。
□乙方只需按本合同約定的收費標準支付膳食費，無需支付其他費用。
□其他： 。
5.3甲方、乙方、丙方在本合同期滿前30日內同意按照本合同的條款續約的，由甲方、乙方、丙方續簽合同。
5.4如果甲方、乙方、丙方未能在合同期滿前30日內就續約事項達成一致、且乙方在合同期滿後亦不再繼續入住甲方的，則乙方應當在合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
5.5本合同約定的期限屆滿後，如各方未續訂書面合同，且乙方未按期搬離甲方的，甲方有權通知乙方、丙方要求乙方於 日內搬離甲方，乙方、丙方辦理離院手續並結清所有費用。
5.6當出現5.4款或者5.5款約定的情形時，為保障乙方安全，乙方監護人及丙方以外的人接走乙方時，應當徵得乙方監護人或丙方的同意。未經乙方監護人或丙方同意，其他任何每人平均無權將乙方接離甲方。
第六條 甲方的權利義務
6.1甲方的權利
6.1.1有權按照本合同的約定收取服務費用。
6.1.2有權依法依規制訂、修改養老管理服務規章制度。
6.1.3有權拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫囑藥品及具有危險性的物品。
6.1.4在法律允許範圍內，在徵得乙方、丙方的同意後，可以合理使用乙方入住期間資訊資料，如紀念、收藏、活動展覽等，但不得以營利為目的使用乙方的資訊資料。
6.2甲方的義務
6.2.1應當按照建築、消防、食品安全、醫療衛生、特種設備等法律法規和強制性標準開展服務活動，按照國家、本市、行業有關養老服務品質標準和規範的要求以及本合同的約定為乙方提供養老服務，具體詳見《國家、行業和北京市地方標準清單》附件11。
6.2.2應當依照其登記類型、經營性質、運營方式、設施設備條件、管理水準、服務品質、照料護理等級等因素合理確定服務項目的收費標準，並遵守國家和地方政府價格管理有關規定。
6.2.3制訂、修改的涉及乙方權利義務的管理服務規章制度和各類服務項目收費標準，應當在養老機構內的公共區域顯著位置進行公示，並按照公示的規章制度為乙方提供管理服務。
6.2.4應當配備適合乙方安全保護要求的設施、設備及用具，定期對活動場所和物品進行消毒和清洗。
6.2.5應當按照規定配備符合比例要求的有資質的各類養老服務人員；保證從事醫療、康復、護理、社會工作、心理諮詢等服務的專業技術人員持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
6.2.6應當開展適合乙方的文化、教育、體育、娛樂活動，豐富乙方的精神文化生活。開展前述活動時，應當為乙方提供必要的安全防護措施。
6.2.7自乙方監護人或丙方委託甲方管理其外出就診所配藥品並辦理藥品移交手續之日起，甲方應當按照衛生部門的規定及相關醫囑，為乙方提供相應的藥品管理服務。
6.2.8在乙方突發危重疾病時，甲方應當盡己所能採取必要救助措施，及時聯繫救護車，派人陪同，轉送醫療機構救治，並通知乙方監護人或丙方；在乙方突發其他緊急情況時，應當及時採取必要救助措施，並通知乙方監護人或丙方。
6.2.9當甲方發現乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，應當及時依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理，並通知乙方監護人或丙方，檢查、處理的相關費用全部由乙方及丙方負擔。
6.2.10定期組織乙方參加體檢，對乙方的健康狀況進行監測；依法依規建立健全老年人資訊檔案，妥善保存乙方的《入住登記表》《體檢報告》等健康檔案以及費用開支等相關原始資料。
6.2.11應當為乙方的家庭成員或者其他親友看望或者問候乙方提供便利，為乙方聯繫家庭成員提供幫助。但乙方的家庭成員或者其他親友不得影響甲方對於乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
6.2.12應當尊重乙方，保護乙方的人格尊嚴，盡力合理地保障乙方的人身財産安全，接受乙方或丙方的合理建議和監督。
6.2.13在履行本合同過程中，應當節約資源，避免污染環境。
6.2.14如發生公共衛生事件等特殊情況，應當貫徹執行政府部門的防控政策規定，積極落實公共衛生事件防控措施，並對乙方、丙方做好解釋工作。
6.2.15對與乙方、丙方進行重要事項溝通確認的音視頻或其他記錄文件，應按老年人資訊檔案管理要求進行保存。
6.2.16因經營陷入困境、喪失養老服務資質、經營場所毀損、滅失或者被政府強制收回、拆除、徵收、徵用、責令整改、停業或者關閉等原因，導致甲方暫停或者終止服務的，在暫停或者終止服務前，應當依法妥善安置乙方。應在暫停或者終止服務60日前，就安置事宜進行公示，並通知乙方監護人和丙方。
第七條 乙方及乙方監護人的權利義務
7.1乙方的權利
7.1.1委託丙方全權處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續約等有關的全部事項，並認可代理行為，接受代理結果。
7.1.2有權按照本合同的約定獲得甲方提供的養老服務。
7.1.3有權對甲方的管理服務提出意見和建議。
7.1.4有權查閱、複印甲方為其建立的個人檔案，對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權。
7.1.5有權參加甲方組織的適合乙方健康狀況的活動。
7.1.6享有隱私權，人格尊嚴和財産不受侵犯。
7.1.7有權在突發疾病的情況下獲得甲方及時、必要的醫療幫助。
7.2乙方的義務
7.2.1應當按照本合同約定的時間和金額支付養老服務費用。自行承擔在醫院就醫治療所發生的醫療費、住院押金等一切費用。對於甲方墊付的費用應及時結清。
7.2.2應當如實提供甲方所需的資訊材料（包括但不限於乙方的家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等資訊），並確保真實、有效、無虛假與隱瞞，如實填寫《入住登記表》。
7.2.3應當配合甲方做好評估，確認照料護理等級，配合甲方參加二級以上醫院的定期體檢，並承擔體檢費用。
7.2.4應當自覺遵守甲方的規章制度，維護甲方正常運營秩序。愛護甲方的設施設備，不得改變或者破壞入住房間及其設施設備。未經甲方書面同意，不得在房間內添置任何設施設備。
7.2.5為了乙方的安全，未經甲方書面同意，不得帶入電器，不得違規使用電器；不得存放危險物品。
7.2.6不得在房間內和甲方的禁煙區吸煙；不得酗酒。
7.2.7乙方因疾病需要治療的，在治療期間應當遵守醫囑，配合治療。如外出就醫需在醫院觀察治療的，應當及時通知甲方。
7.2.8不得私自留宿他人。外出應當做好請假、銷假登記，在外留宿應當及時通知甲方。
7.2.9如損壞甲方設施設備的，應當按照《設施設備清單》上標明的價格賠償甲方損失。
7.2.10對於甲方的管理服務，應當予以配合。
7.3乙方監護人的權利
7.3.1有權對甲方的管理服務提出批評建議。
7.3.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等享有知情權，有權查閱、複印甲方為乙方建立的個人檔案。
7.3.3享有對乙方的探視權。
7.3.4如乙方出現突發緊急或者意外情況的，有權要求甲方提供相關資訊。
7.4乙方監護人的義務
7.4.1在乙方入住前應當如實向甲方提供乙方的情況（如家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等），協助乙方如實填寫《入住登記表》，並確保真實、有效、無虛假與隱瞞。
7.4.2應當勸導乙方自覺遵守甲方的規章制度、接受管理服務、愛護甲方的各項服務設施。
7.4.3應當經常與乙方溝通、探視，滿足乙方的精神需求。
7.4.4如若家庭情況、通信地址、聯繫電話等資訊發生變更的，應當及時通知甲方。
7.4.5應當遵守甲方的規章制度，維護甲方正常服務秩序。對乙方的探視不得影響甲方的正常管理與服務。
7.4.6應當就乙方在本合同項下對甲方所負的債務向甲方承擔連帶保證責任。保證期間為主債務履行期限屆滿之日起兩年。保證的範圍為：乙方在本合同項下應當向甲方支付的養老服務費用、違約金、損害賠償金和甲方實現債權所發生的訴訟費/仲裁費、保全費、律師費等費用。
7.4.7對於乙方造成甲方損害或他人人身、財産損害的，應當承擔連帶賠償責任。
7.4.8應當及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
7.4.9如乙方需要外出就醫的，應當在接到甲方通知後及時攜乙方到醫院就診，勸導乙方遵守醫囑、配合治療，並向甲方如實告知乙方的就醫情況。
7.4.10如乙方突發危重疾病，應當在接到甲方電話通知後及時趕達醫院，負責處理乙方的治療事宜。
7.4.11對於甲方為乙方提供的管理服務，應當盡力配合。
7.4.12如乙方在入住甲方期間去世的,應當及時處理乙方的善後事宜並支付相關費用。
第八條 丙方的權利義務
8.1丙方的權利
丙方除享有“7.3條款”外，還有權依據法律規定或者與乙方的約定，接受乙方的指定，代理乙方全權處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續約等有關的全部事項，維護乙方的合法權益。
8.2丙方的義務
丙方應承擔“7.4條款”規定的相同義務。
第九條 合同的變更、終止和解除
9.1合同的變更
在本合同履行過程中，各方經協商一致，可以簽訂補充協議，對合同相關內容進行變更。
9.2合同的解除
9.2.1齣現下列情形之一的，乙方、丙方有權解除本合同：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方、丙方書面提出後15日內不改正的。
(2)因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過失造成乙方人身或重大財産損害的。
(3)乙方在試住期內不適應居住環境或管理方式的。
(4)乙方在冷靜期內要求解除合同的。
(5)本合同履行過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方解除合同並結清服務費用的。
（6）乙方因疾病離開甲方的，但乙方、丙方要求保留房間或者床位的除外。
9.2.2齣現下列情形之一的，甲方有權解除本合同：
(1)乙方無故拖欠各項費用，或逾期未補足入住保證金超過 15日，經甲方催告後7日內仍不支付的。
(2)乙方或丙方拒不配合，導致甲方的運營秩序無法正常維持的。
(3)乙方出現精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具有暴力傾向等人身危險的。
9.2.3齣現下列情形之一的，甲方、乙方、丙方均有權解除本合同：
(1)乙方、丙方對評估結果如有異議，可自行向有資質的第三方機構申請復評，根據復評結果，仍需要調整乙方相應的照料護理等級、服務內容和服務費用，但乙方、丙方拒絕簽署《變更事項確認表》的，或者乙方或丙方對評估結果有異議，但又不與甲方協商進行復評的。
(2)如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，在甲方提出變更的服務方案後，乙方、丙方拒絕變更服務方案的。
第十條 重大事項的特別約定
10.1乙方突發疾病或身體損傷等緊急情況的處理
乙方在入住期間突發疾病（含危重疾病）、身體傷害等緊急情況，需要施行手術、特殊檢查或者特殊治療的，甲方根據《事項委託協議》（附件12）的約定進行處理，就乙方手術、特殊檢查或者特殊治療代為簽字所産生的一切風險和全部後果，由乙方、丙方承擔，甲方不承擔責任。
10.2.乙方突發重大情況，甲方與乙方監護人、丙方的責任承擔
在乙方出現突發危重疾病、精神狀況惡化、去世等重大情況時，如甲方盡己所能採取必要救助措施,並及時聯繫乙方監護人、丙方，但甲方無法聯繫到乙方監護人、丙方，從而導致貽誤搶救治療、無法處理善後等後果的，乙方監護人、丙方應當承擔全部責任。甲方在按照本合同的約定履行相應義務後，不承擔責任。
10.3乙方去世的善後及相關費用
乙方在入住甲方期間去世的，甲方應當及時通知乙方監護人、丙方，由乙方監護人、丙方負責善後事宜並承擔相關費用。甲方如與乙方監護人、丙方無法取得聯繫的，應當及時聯繫殯儀館妥善保存乙方遺體，因此發生的費用由乙方監護人、丙方承擔（甲方墊付費用的，可以直接從入住保證金中扣除）。
10.4由乙方、丙方指定 為緊急聯繫人，緊急聯繫人電話為: 。緊急聯繫人資訊發生變更時，乙方、丙方應當及時通知甲方。在乙方發生突發疾病（含危重疾病）、身體傷害等緊急情況，而甲方無法聯繫乙方監護人或丙方時，緊急聯繫人應當配合甲方聯繫乙方監護人或丙方。緊急聯繫人不配合的，由乙方、丙方承擔責任。
10.5其他情形下責任的承擔
10.5.1在乙方入住甲方期間，甲方應當告知乙方不能食用與其身體狀況不適宜的食品，乙方因食用他人帶入的食品等原因造成損害的，甲方應當及時通知乙方監護人、丙方，乙方監護人、丙方應當自行承擔責任。
10.5.2 在乙方入住甲方期間，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的範圍內積極救治並及時通知乙方監護人、丙方，但對乙方因自身身體原因患病、去世所産生的後果不承擔責任。
10.5.3在乙方屬於完全民事行為能力人時，因乙方原因造成其自身或者他人損害的，由乙方承擔相應責任；丙方承擔民事連帶責任，在乙方屬於限制民事行為能力人或無民事行為能力人時，因乙方原因造成其自身或者他人損害的，應由乙方監護人、丙方承擔相應責任。甲方未充分履行安全保障義務的，需依法承擔相應責任。
10.5.4乙方、乙方監護人、丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中導致乙方發生人身損害的，由乙方、乙方監護人、丙方承擔全部責任。
10.5.5乙方需外出就醫，乙方監護人、丙方拒絕及時攜乙方到醫院就診的，由此造成的一切後果由乙方監護人、丙方承擔；乙方監護人、丙方拒絕及時攜乙方就診的，為了乙方的健康，甲方可以派人陪同送醫。但是甲方對於陪同送醫的後果不承擔責任，由乙方、乙方監護人、丙方承擔責任。
10.6本條約定的上述各款內容，甲方應當逐條向乙方、乙方監護人、丙方講解。
第十一條 違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，造成乙方經濟損失的，甲方應當賠償損失。
11.2甲方提供的服務不符合6.2.1約定的標準，乙方、丙方有權要求甲方改正，造成乙方人身或財産損失的，甲方應當賠償相應損失。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方知情權的，乙方、丙方有權要求甲方改正，造成乙方經濟損失的，甲方應當賠償損失。
11.4因乙方原因造成甲方或第三人損害的，乙方、丙方應當承擔賠償責任。
11.5乙方逾期補足入住保證金的，每逾期一日按應補足金額的萬分之 向甲方支付逾期付款違約金（違約金比例不得超過萬分之三，違約金總額不超過應補足金額的30%）。
11.6本合同期滿終止或解除後，乙方既未搬離甲方又不支付服務費用的，應當自合同期滿終止、被解除的次日起，按照養老服務費用每日金額的 %向甲方支付違約金。造成甲方經濟損失的，乙方、丙方還應當賠償損失。
第十二條 不可抗力
12.1甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力導致未能履行其在本合同下的全部或部分義務的，不承擔違約責任。遭受不可抗力的一方應及時將發生不可抗力的情形通知對方，並在15個工作日內將不可抗力發生的有效證明提供給對方。
12.2不可抗力指在簽訂合同時不可預見，在合同履行過程中不可避免且不能克服的自然災害和社會性突發事件，包括但不限於疫情、地震、海嘯、騷亂、戒嚴、暴動、戰爭、政府行為等其他情形。
12.3因不可抗力導致本合同無法履行的，遭受不可抗力的一方應在不可抗力發生後及時通知合同其他當事人，本合同自動解除，各方互不承擔違約責任。甲方、乙方、丙方應積極協調，妥善安置乙方。
第十三條 糾紛的解決方式
因本合同産生的糾紛，各方應當首先協商解決。協商不成的，按下列第 種方式處理：
（1）依法向 區人民法院起訴。
（2）提交 仲裁委員會仲裁。
第十四條 通知與送達
14.1本合同所載明的甲方、乙方、乙方監護人、丙方的通信地址和聯繫電話，一方要求變更的，應於變更之日書面告知對方。
14.2一方給對方發出的通知，按照下列情形確定通知送達對方的時間：
14.2.1採用郵寄、特快專遞送達的，回執上註明的收件日期為送達日。
14.2.2採用手機短信、微信等即時通信方式發送通知的，通知發送到收件方的手機時即為送達。
14.2.3採用電子郵件發送通知的，通知進入收件方郵箱時即為送達。
14.2.4採用傳真發送通知的，收件方的傳真機接收通知時即為送達。
14.3因收件方的通信地址、手機號碼、傳真、微信號、電子郵箱等資訊錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成通知無法送達的，由收件方自行承擔由此引起的一切後果和責任。
第十五條 合同生效及附件
15.1本合同一式 份，甲方、乙方、丙方各執一份，具有同等法律效力。本合同自甲方簽字蓋章和乙方、丙方簽字之日起生效。
15.2本合同的附件如下：
□附件1：甲方經營資質、房産證明複印件；乙方、乙方監護人、丙方身份證件、戶口本複印件及授權委託書
附件2：《入住登記表》
附件3：《 養老機構入住須知》
□附件4：《綜合告知書》
□附件5：《體檢報告項目説明》
□附件6：《老年人能力綜合評估結果》
□附件7：《設施設備清單》
□附件8：《首次服務項目確認表》
□附件9：《變更事項確認表》
□附件10：《服務項目及收費標準》
□附件11：《國家、行業和北京市地方標準清單》
附件12：《事項委託協議》
□附件13：《藥品保管服務須知》
附件14：《物品保管協議》
□其他附件： 。
15.3本合同附件係本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：
法定代表人或授權代表（簽名按指印）：
日期：
乙方（簽名並按指印）：
日期：
乙方監護人（簽名並按指印）：
日期：
乙方監護人（係單位的，蓋章）：
法定代表人或授權代表（簽名並按指印）：
日期：
丙方（簽名並按指印）：
日期：
丙方（係單位的，蓋章）：
法定代表人或授權代表（簽名並按指印）：
日期：
簽訂地點:
附件1
甲方經營資質、房産證明複印件；乙方、乙方監護人、丙方身份證件、戶口本複印件及授權委託書
| 甲方經營資質、房産證明複印件； 甲方應向乙方、乙方監護人、丙方出示養老機構的經營資質、房屋産權證明或房屋租賃式留存。 |
| 乙方、乙方監護人有效身份證件複印件（正反面複印）及戶口本複印件（戶主頁和本人頁）、乙方監護人（係單位的）的有效註冊登記材料複印件（加蓋公章）、法定代表人/負責人及聯繫人的身份證件複印件（身份證件需正反面複印） | |
| 丙方：（係自然人的）有效身份證件複印件（正反面複印）及戶口本複印件（戶主頁和本人頁）丙方：（係單位的）的有效註冊登記材料複印件（加蓋公章）、法定代表人/負責人及聯繫人的身份證件複印件（身份證件需正反面複印） | |
授權委託書
委託人：
身份證件號碼：
代理人（自然人）：
身份證件號碼：
電子郵箱：
代理人（單位）：
法定代表人（或負責人）：
我因入住養老機構的需要，特委託授權代理人代我處理相關事宜。
一、委託事項
全權代理我處理與養老機構因養老服務合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續訂等有關的全部事項。
二、委託期限
委託期限自我和代理人在本授權委託書上簽字之日起至養老服務合同完畢並結清全部債權債務時止。
三、效力
1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實施的行為。對於代理人所為的代理行為以及代理結果，我均無條件地承認和接受。
2.本授權委託書一經簽署，即生法律效力，並提交給養老機構作為養老服務合同的附件。
3.如果我變更代理人，將及時向養老機構提交變更後的授權委託書。
委託人（簽名並按指印）： 日期：
代理人（簽名並按指印或蓋章）： 日期：
附件2
入住登記表
入住編號： 填寫日期： 年 月 日
| 乙方 | 性別 | □男 □女 | 年齡 | 照片 | ||||||||
| 國籍 | 出生日期 | |||||||||||
| 籍貫 | 戶籍地 | |||||||||||
| 民族 | □漢族 □其他：_______ | 政治面貌 | ||||||||||
| 婚姻狀況 | □未婚 □已婚 □喪偶 □離異 □未説明婚姻情況 | |||||||||||
| 證件類型 | 證件號碼 | |||||||||||
| 文化程度 | □文盲半文盲 □小學 □初中 □高中/技校/中專 □大學專科及以上 □不詳 | |||||||||||
| 原單位 | 原職業 | |||||||||||
| 居住地址 | 電話 | |||||||||||
| 醫保定點醫院 | 社保卡號 | |||||||||||
| 醫療費用支付方式 | □城鎮職工基本醫療保險 □城鎮居民基本醫療保險 □全公費□新型農村合作醫療 □商業醫療保險 □全自費 □其他 | |||||||||||
| 經濟來源 | □退休金/養老金 □子女補貼 □親友資助 □其他補貼：________ | |||||||||||
| 入住前住處 | □家（□獨居 □配偶 □子女 □保姆 □其他：________________） □醫院 □其他養老機構（名稱：____________,入住時間：________離開原因：__________） | |||||||||||
| 入住機構原因 | ||||||||||||
| 健康狀況 | 既往史 | □無 □有：疾病名稱： ，確診時間 疾病名稱： ，確診時間 | ||||||||||
| □無 □有：手術名稱： ，手術時間 手術名稱： ，手術時間 | ||||||||||||
| □無 □有：外傷部位： ，發生時間 外傷部位： ，發生時間 | ||||||||||||
| 現患疾病 | 疾病名稱： ，確診時間： ，目前狀況： 疾病名稱： ，確診時間： ，目前狀況： | |||||||||||
| 就醫情況 | 固定時間就診：□無 □有（原因： ，頻率___次/___月） | |||||||||||
| 近一年內住院情況：□未住院 □住過院（住院次數：____次）入/出院時間：______至______，原因：___________，醫院名稱：___________入/出院時間：______至______，原因：___________，醫院名稱：___________ | ||||||||||||
| 近一年內急診情況：□未去過 □去過急診（去急診次數：___次）就診時間：________，原因：___________，醫院名稱：__________ | ||||||||||||
| 用藥情況 | 藥品名稱 | 劑量 | 頻次 | 時間 | 用法 | |||||||
| 不適症狀（近一個月內情況） | □無症狀 □頭痛 □頭暈 □心悸 □胸悶 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳痰 □呼吸困難 □多飲 □多尿 □體重下降 □乏力 □關節腫痛 □手腳麻木 □視力模糊 □眼花 □耳鳴 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹瀉 □噁心嘔吐 □食欲減退 □乳房脹痛 □體位性低血壓□其他：_____________________________________________________ | |||||||||||
| 過敏史 | 藥物過敏：□無 □有： 食物過敏：□無 □有： 環境過敏：□無 □有： | |||||||||||
| 老年綜合徵（近三月內情況） | 跌倒：□無 □有：次數、地點 記憶下降：□無 □有 具體表現 體重下降：□無 □有：下降重量（kg） 小便失禁：□無 □有：次數 睡眠障礙：□無 □有：□睡眠增多 □睡眠減少 □異常行為 疼痛：□無 □有：疼痛部位 視力異常：□無 □有：□老視 □近視 □遠視，度數（左、右眼） 聽力下降：□無 □有：具體表現 | |||||||||||
| 精神狀況（近三月內情況） | □無 □有：□游走 □日夜顛倒 □語言攻擊行為 □肢體攻擊行為 □對物品的攻擊行為 □妄想 □幻覺 □焦慮/恐懼 □自傷/自殺 □重復行為 □其他狀況： | |||||||||||
| 語言表達 | □流利 □含糊 □體語 □失語 □其他： | |||||||||||
| 其他特別説明事項： | ||||||||||||
| 本人聲明上述各項內容均屬實。如有變化，及時通知貴院。乙方（簽名）： 乙方監護人（簽名或蓋章）： 丙方（簽名或蓋章）： | ||||||||||||
| 注：1．本表應當如實填寫。2．在選中的“□”打“√”表示確認，不選的在“□”打“×” | ||||||||||||
附件3
養老機構入住須知
尊敬的 ：
我們已經閱讀了上述入住須知，知曉其內容，並承諾嚴格遵守。特簽名確認：
甲方（蓋章）：
乙方（簽名）：
乙方監護人（簽名）：
丙方（簽名或蓋章）：
日期： 年 月 日
附件4
綜合告知書
尊敬的 ：
您好！
一、安全風險方面
現將老年人常見的安全風險，向您做如下告知：
1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發生心腦血管類疾病，如突發性心肌梗塞、腦卒中等，甚至造成死亡。
2.患有骨質疏鬆等疾病的老年人，可能會因自身行走不穩而跌倒，或在坐立、活動時用力不均等導致軟組織損傷、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡。
3.患有腦卒中後遺症、腦萎縮等疾病的老年人，可能會出現吞咽功能障礙，發生噎食、誤吸等導致窒息、死亡等意外發生。
4.老年人可能因心理問題、家庭矛盾、情緒波動等原因，産生自殺/自傷行為，如墜樓、割腕、自縊等。
5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑鬱、脾氣暴躁等原因採取極端行為，包括他人産生語言、肢體衝突，採取攻擊性或傷害性的行為，導致受傷、死亡等意外。
6.為避免認知症老年人可能出現的意外情況，我院在必要時將對有暴力傷害傾向行為的認知症老年人提供必要的保護性約束措施，但約束可能會導致老年人軟組織損傷、皮膚破潰等後果。
7.對於長期臥床的老年人，可能出現不同程度的低蛋白血症或其他疾病，有可能出現皮膚水腫、壓瘡等。
在配合院內管理服務的同時，您還要注意自我防範，有效避免意外風險事件發生：
1.預防跌倒：
（1）穿戴要合身、合腳，鞋底要防滑，外出或活動時不穿拖鞋。
（2）起床要慢，坐立要穩、彎腰穿鞋要緩。
（3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意觀察身邊的環境和障礙物，行動要慢，尤其在轉身和拐彎時要特別注意。
（4）在光線暗、光滑或不平的地面行走，以及上下臺階時，要小心謹慎。遇到雨、雪、大風等惡劣天氣，儘量避免外出。
（5）使用特殊藥物或高危藥品時（退燒藥、降壓藥、降糖藥、睡眠誘導劑、抗心律失常、抗驚厥、抗焦慮、利尿劑等），請聽從護理人員的建議，切勿私自服用。
（6）請遵守我院的作息時間，配合照料護理計劃的執行。如有需求（包括二便）請及時呼叫護理人員協助。
2.預防墜床
根據院內管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動時，一側加床擋；夜間或睡覺時，二側均要加床擋保護。
3.預防走失
（1）請聽從代理人和服務人員的囑咐，不要獨自外出；如需外出時，請通知家人陪同，並隨身攜帶手機便於聯繫。
（2）請做好請、銷假登記，如不能按時回院，請電話告知我院。
4.預防嗆咳、噎食
（1）請根據身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤。吃飯/喝水時，要坐起來，或者半臥位（上身與床的角度≥30°）。
（2）進餐時注意力要集中，不要説笑吵鬧，不要看電視；吃飯、喝水要慢，每口食物不宜過多，一般以湯匙的1/3食物為宜，稀稠交替，細嚼慢咽。
（3）要吃較軟、易消化的食物，避免吃幹、粘性的食物。
（4）堅持做吞咽保健操。
5.預防壓瘡
（1）如果您長期臥床或者坐輪椅，請經常查看皮膚情況。如皮膚發紅或者破損，請及時告知護理人員。
輪椅座位上需增加4～5釐米厚的海綿墊，且每15分鐘抬起身體一次，變換身體着力點。
臥床時，至少每2小時翻身一次，更換體位，避免骶尾部長時間受壓，可使用充氣床墊。
（2）內衣穿着要柔軟、棉質、寬鬆，且勤更換內衣。
（3）床舖要保持清潔、乾燥、平整；儘量多活動，不能下地活動的，可在床上進行適當的活動或在護理人員的協助下被動運動，促進血液迴圈。
（4）適當加強營養，以保持良好身體狀況。
出現上述意外情況的，如果我院不存在過錯，則我院不承擔責任。
二、限制外出管理方面
現將我院有關入住老年人外出事項告知如下：
一、在您入住期間，我院不對您是否具備獨自外出能力進行判斷，亦不對此承擔責任。由您或代理人在以下選項中“二選一”確認（選中的打√，不選的打×）：
□ 不具備獨自外出能力，需限制外出服務管理。
□ 具備獨自外出能力，不需限制外出服務管理。
二、如您不具備獨自外出能力，則您或代理人應向我院確認“需限制外出”服務管理。我院對您外出進行統一管理。您外出必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提前通知我院，陪同人員應在您外出及返回時登記。
三、如您具備獨自外出能力，則您或代理人應向我院確認“不需限制外出”服務管理。您每次外出，應在外出及返回時登記。
四、如果您患有認知症等疾病，我院統一實行“限制外出”服務管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務的，因此造成的後果由您或者代理人承擔，我院不承擔責任。
五、無論您是否具備獨自外出能力、外出是否進行登記，如您外出期間發生事故（包括但不限於摔傷、走失、財物丟失）、突發疾病、遭受人身損害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的後果由您或者代理人承擔，我院不承擔責任。
三、拒絕轉院治療風險方面
因我院醫療條件有限，根據您目前的疾病狀況，應當及時轉院治療。現將相關風險告知如下：
如果拒絕轉院治療，您可能産生的風險包括但不限於：貽誤老年人診療時機，加劇健康狀況惡化，嚴重損害您的身心健康，甚至可能因此致殘致死。
我已經閱讀了上述安全風險、限制外出管理、拒絕轉院治療風險綜合告知書，知悉養老機構提示的上述風險。
我們特此確認：如果出現告知書中所明示的養老機構免責事由、限制外出管理、拒絕轉院治療可能産生的風險。我們自願、自行承擔由此産生的全部風險、責任和後果。
（養老機構名稱）（蓋章）
乙方（簽名）：
乙方監護人（簽名或蓋章）：
丙方（簽名或蓋章）：
日期： 年 月 日
附件5
體檢報告項目説明
根據合同要求，乙方、乙方監護人或丙方應當向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內在本市二級甲等以上級別醫院進行體檢的《體檢報告》。
《體檢報告》應包含以下內容：
1.科室檢查
（1）一般檢查；
（2）內科檢查；
（3）外科檢查；
（4）視力、色覺檢查；
（5）耳鼻喉科檢查；
（6）口腔科檢查;
（7）骨密度檢查;
（8）其他： 。
2.實驗室檢查
（1）血常規檢查：白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數等；
（2）尿常規檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質、尿糖等；
（3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰胺轉移酶等；
（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；
（5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；
（6）感染檢查：B型肝炎表面抗原、B型肝炎表面抗體、B型肝炎e抗原、B型肝炎e抗體、B型肝炎核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。
3.醫技檢查
（1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；
（2）心電圖；
（3）胸部正位X線。
附件6
| 老年人能力綜合評估結果 |
附件7
設備設施清單
| 乙方姓名： | 入住時間： | 房間號/床號： | ||||
| 項目 | 名稱 | 單位 | 單 價 | 數 量 | 備註 | |
| 房間內固定設備 | 空調 | 臺 | 共用 | |||
| 電視機 | 臺 | 共用 | ||||
| 暖氣 | 組 | 共用 | ||||
| 衣櫃 | 組 | |||||
| 床頭櫃 | 個 | |||||
| 電視櫃 | 組 | 共用 | ||||
| 洗漱臺 | 個 | 共用 | ||||
| 坐便器 | 個 | 共用 | ||||
| …… | ||||||
| 房間內可移動設備 | 椅子 | 個 | ||||
| 暖壺 | 個 | |||||
| 水杯 | 個 | |||||
| 垃圾桶 | 個 | |||||
| 空調遙控器 | 個 | 共用 | ||||
| 電視遙控器 | 個 | 共用 | ||||
| …… | ||||||
| 床及床上用品 | 床單 | 個 | ||||
| 床墊 | 個 | |||||
| 床褥 | 個 | |||||
| 被罩 | 個 | |||||
| 被芯 | 個 | |||||
| 枕套 | 個 | |||||
| 枕芯 | 個 | |||||
| …… | ||||||
| 水電錶數值 | 水錶 | 噸 | 數值 | |||
| 電錶 | 度 | 數值 | ||||
| …… | ||||||
乙方、乙方監護人或丙方簽名或蓋章）：
日期： 年 月 日
附件8
首次服務項目確認表
| 乙方姓名 | 性別 | 房間號/床號 | |||
| 評估日期 | 照料護理等級 | ||||
| 代理人姓名 | 緊急聯繫人姓名 | ||||
| 基礎服務 | |||||
| 服務項目 | 服務內容 | 備註 | |||
| 諮詢服務 | □入住諮詢 □法律諮詢 □心理諮詢 □醫療諮詢□護理諮詢 □康復諮詢 □教育諮詢 □服務諮詢□其他諮詢： | ||||
| 膳食服務 | □食譜定制 □營養配餐 □食品加工與製作□其他膳食服務： | ||||
| 送餐服務 | □定期訂餐 □按時送餐 □其他送餐服務： | ||||
| 醫療服務 | □疾病診治 □健康指導 □預防保健、體檢□藥事管理 □醫療相關風險管理及告知□轉診轉院 □其他醫療服務： | ||||
| 慢病管理：□慢病監測 □健康諮詢 □用藥指導□其他慢病管理服務： | |||||
| 陪同就醫服務 | □陪同指定醫院就醫 □協助掛號□協助完成各項檢查 □協助取藥□其他陪同就醫服務： | ||||
| 心理/精神支援服務 | □情緒疏導 □心理支援 □危機干預 □老年人家屬心理支援服務□其他心理/精神支援服務： | ||||
| 安全保護服務 | □安全風險評估 □安全教育 □提供安全設備設置□其他安全保護服務： | ||||
| 休閒娛樂服務 | □文體活動 □棋牌娛樂 □健身活動 □游藝活動□影視觀看服務 □參觀游覽□其他娛樂休閒服務： | ||||
| 教育服務 | □讀書 □講座 □老年大學□其他教育服務： | ||||
| 委託服務 | □代讀、代寫書信 □代領物品 □代繳費用□其他委託服務： | ||||
| 環境衛生服務 | □機構公共區域清潔 頻次： □老年人居室清潔 頻次： □其他環境衛生服務： | ||||
| 洗滌服務 | □老年人衣物洗滌 頻次： □老年人居室布草洗滌 頻次： □其他洗滌服務： | ||||
| 購物服務 | □代購日常生活物品 □陪同外出購物□協助老年人使用網路購物□其他購物服務： | ||||
| 維修服務 | □公共設施設備維修 □老年人居室設備維修□其他維修服務： | ||||
| 通信服務 | □提供電話設備 □提供網際網路上網服務□其他通信服務： | ||||
| 交通服務 | □提供交通工具運送老年人□聯繫交通工具運送老年人□其他交通服務： | ||||
| 基礎設施服務 | □提供居室內基本用電服務□提供居室內基本用水服務□提供有線電視收視服務□提供空調服務□提供冬季取暖服務□提供生活飲用水服務□呼叫應答服務□其他基礎設施服務： | ||||
| 等級護理照料服務 | |||||
| 生活照料服務 | 個人清潔衛生服務：□洗臉 □洗手 □洗頭 □洗腳 □按摩 □拍背 □協助整理個人物品 □清潔整理床舖 □更換床單位□其他個人清潔衛生服務： | ||||
| 穿衣服務：□更換上衣、褲子 □協助穿衣 □整理衣物 □其他穿衣服務： | |||||
| 修飾服務：□梳頭 □剃鬚 □剪指/趾甲 □化粧 □其他修飾服務： | |||||
| 飲食照料服務：□經口喂食或水 □鼻胃管喂食或水 □協助用膳□其他飲食服務： | |||||
| 如廁照料服務：□定時提醒如廁 □使用便盆 □使用尿壺 □協助入廁排便、排尿 □其他如廁服務： | |||||
| 口腔清潔服務：□刷牙 □漱口 □清潔義齒 □口腔擦拭 □其他口腔清潔服務： | |||||
| 皮膚清潔服務：□淋浴 □床上擦浴 □清洗會陰 □其他皮膚清潔服務： | |||||
| 體位轉移應服務：□進行床上體位轉換 □床與輪椅轉移 □床與平車轉移 □其他體位轉移服務： | |||||
| 便溺照料服務：□協助進行床上排便 □人工排便 □藥物及輔助用品肛注排便 □床上排尿 □更換一次□性護理墊、更換一次性尿褲 □其他便溺服務： | |||||
| 皮膚護理服務：□臥床老年人預防壓瘡 □老年人皮膚觀察 □定時更換體位 □清潔皮膚 □使用預防壓瘡的器具 □其他皮膚護理服務： | |||||
| □其他生活照料服務： | |||||
| 老年護理服務 | □老年人綜合評估 | ||||
| 慢病管理服務：□老年人慢性非傳染性疾病情況制定護理計劃 □實施維持性治療 □觀察老年人症狀變化、定期檢測 □生活方式干預 □健康教育 □其他慢病管理服務： | |||||
| 病症護理服務：□常見病症進行觀察 □按照醫囑針對護理 □其他病症護理服務： | |||||
| 護理技術操作服務：□清潔與舒適管理 □營養與排泄護理 □常見症狀護理 □皮膚、傷口、造口護理 □氣道護理 □引流護理 □生命體徵監測 □急救技術 □常用標本採集 □給藥治療與護理 □其他護理服務： | |||||
| □健康指導□藥品管理服務□其他老年護理服務： | |||||
| 協助醫療護理服務 | □老年人日常生活觀察□協助或指導老年人使用輔助器具□化驗標本的收集送檢□其他協助醫療護理服務： | ||||
| 康復服務 | □康復評定和制定計劃 □物理治療□作業治療 □言語治療 □中醫康復治療□其他康復服務： | ||||
| 安寧服務 | □疼痛及其他症狀護理服務 □舒適照護□其他安寧服務： | ||||
| 其他約定服務 | |||||
| 乙方（簽名） 乙方監護人（簽名或蓋章） 丙方（簽名或蓋章） 年 月 日 | |||||
| 注：1．根據乙方的照料護理等級確定相應服務內容。2．“服務內容”一欄在確認內容後的“□”內打“√”，未選的在“□”內打“×”。 | |||||
附件9
變更事項確認表
乙方：
乙方入住時經評估能力等級為 ,甲方提供的照料護理等級為 。
甲方於 對乙方重新進行了評估，重新評估的能力等級為 。根據乙方能力等級變化，需要對乙方的照料護理等級和相關的服務內容進行變更，經雙方協商一致，同意變更下列事項，具體變更內容如下：
一、照料護理等級變更
乙方變更後的照料護理等級為 。
二、服務內容變更
1.甲方為乙方新增下列服務內容
2.甲方不再為乙方提供下列服務
三、費用變更
養老服務總費用為 元/月，其中：
（1）床位費： 元/月；
（2）服務費： 元/月；
（3）膳食費： 元/月；
（4）其他費用： 費， 元/ （單位）。
費， 元/ （單位）。
乙方、乙方監護人、丙方同意並確認上述變更事項。
甲方（蓋章）
乙方、乙方監護人（簽名或蓋章）：
丙方（簽名或蓋章）：
日期： 年 月 日
附件10
| 服務項目及收費標準 |
附件11
國家、行業和北京市地方標準清單
養老機構應按照包括但不限於以下國家、行業和北京市地方標準（以最新版標準為準）提供養老服務。
一、國家標準
GB/T 29353 養老機構基本規範
GB/T 35796 養老機構服務品質基本規範
GB/T 37276 養老機構等級劃分與評定
GB 38600 養老機構服務安全基本規範
二、行業標準
MZ/T 008 老年人社會福利機構基本規範
MZ/T 032 養老機構安全管理
MZ/T 039 老年人能力評估
MZ/T 132 養老機構預防壓瘡服務規範
MZ/T 133 養老機構顧客滿意度測評
MZ/T 171 養老機構生活照料操作規範
MZ/T 185 養老機構預防老年人跌倒基本規範
MZ/T 186 養老機構膳食服務基本規範
MZ/T 188 養老機構接待服務基本規範
三、北京市地方標準
DB11/T 148 養老機構服務品質規範
DB11/T 149 養老機構院內感染控制規範
DB11/T 219 養老機構服務品質星級劃分與評定
DB11/T 220 養老機構醫務室服務規範
DB11/T 305 養老機構老年人健康評估規範
DB11/T 535 社會福利機構安全管理規範
DB11/T 1121 養老機構社會工作服務規範
DB11/T 1122 養老機構老年人健康檔案技術規範
DB11/T 1217 養老機構老年人生活照料操作規範
DB11/T 1353 養老機構圖形符號與標誌使用及設置規範
DB11/T 1573 養老機構評價指標計算方法
DB11/T 1754 老年人能力綜合評估規範
DB11/T 3002 老年護理常見風險防控要求
附件12
事項委託協議
甲方：________________________________
乙方：_______________________
乙方監護人：_______________________
丙方:_______________________
為了便利辦理乙方在甲方入住期間及時解決乙方送醫治療的問題，乙方、乙方監護人及丙方特委託甲方代為辦理乙方的相關事項，經與甲方協商一致，訂立如下協議，作為養老服務合同的附件：
第一條 送醫治療委託事項
1. 當乙方突發疾病（含危重疾病）或出現身體損傷等緊急情況時，乙方監護人、丙方接到甲方通知後均無法及時趕到甲方的，特此授權甲方立即採取必要救助措施，及時聯繫120急救車輛送往醫院。
2.在乙方需要進行手術、接受特殊檢查或者特殊治療，而乙方又不具備完全民事行為能力或因病無法簽署醫院的相關同意書、且乙方監護人、丙方均無法及時到場簽字的情況下，乙方監護人、丙方特此預先授權甲方代為簽字，代為簽署手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等醫院文書。
第二條 乙方監護人、丙方的責任
1.承擔乙方就醫治療所發生的全部費用。
2.承擔甲方代為簽字的手術、特殊檢查或者特殊治療的一切風險和全部後果。
第三條 其他約定
在乙方入住甲方期間，如有其他事項需要委託甲方辦理的，雙方可以另行訂立補充協議。
甲方（蓋章）：
乙方（簽名）：
乙方監護人（簽名或蓋章）：
丙方（簽名或蓋章）: 日期： 年 月 日
附件13
藥品保管服務須知
尊敬的 ：
您好！
現將我院有關乙方藥品保管服務的相關事項，告知如下：
1.如果乙方不委託我院保管其藥品，不接受我院提供的藥品保管服務，則由乙方自己保管藥品並承擔因此可能發生的所有風險和全部後果。
2.如果乙方、乙方監護人、丙方委託我院保管其藥品，則按照約定辦理：
(1)我院對乙方的自帶藥品進行統一管理。
(2)乙方、乙方監護人、丙方必須向我院提交醫療機構病歷、治療單、底方,由醫生轉抄、下達至護士執行。需委託管理的注射藥品必須出具相關醫療機構的證明書,且在該醫療機構治療過一次後,方可在我院繼續治療。
(3)乙方、乙方監護人、丙方和我院服務人員共同清點藥品，雙方對清點結果簽名確認並由我院留存。我院僅對清點清單上的藥品提供管理服務。
(4)乙方應保證按照醫囑要求按時用藥。
(5)若乙方出現病情變化或自帶藥物較多出現重復用藥時，我院醫生有權指導乙方合理用藥（包括暫停、調整藥品種類和劑量），乙方應予以接受；若不接受，自行承擔因此所發生的所有後果。
(6) 藥品必須包裝完好,乙方、乙方監護人、丙方應當對藥品品質、有效期、合法性負責。
(7)自帶藥品不足的，經我院通知後應當及時補足。因藥品補充不及時造成的後果，由乙方、乙方監護人、丙負責。
(8)乙方、乙方監護人、丙方應當按收費標準支付藥品管理服務費用。
（機構名稱）（蓋章）
我已閱讀以上須知。
□同意自行保管藥品，自行承擔由此産生的所有風險和一切後果。
□同意委託養老機構保管藥品，並切實遵守上述約定。
乙方（簽名）：
乙方監護人（簽名或蓋章）：
丙方（簽名或蓋章）：
日期： 年 月 日
附件14
物品保管協議
保管方(甲方)： （機構名稱）
委託方(乙方)：
甲、乙雙方協商一致，就甲方在乙方入住期間為乙方保管物品的事宜，達成如下協議：
一、物品的名稱、數量、有效期、包裝狀況等：
二、保管期限：自 年 月 日至 年 月 日止。
三、物品的交付：乙方把物品交給甲方，雙方當場查驗清點，填寫物品清單，並簽字確認。
四、保管責任：
1.甲方指定專人保管，在保管期間若發生物品丟失、變質，由甲方承擔賠償責任。
2.乙方隱瞞物品的瑕疵或者因物品的原因導致變質、失效、過期或者毀損滅失的，由乙方自擔責任，甲方不承擔責任。
五、本協議自雙方蓋章、簽字之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽名並蓋章)：_________
乙方(簽名)：_________
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日