附件7

新增医疗服务价格项目监测表
医疗机构名称（加盖公章）：
序号	医疗机构名称	项目编码	项目名称	项目价格（元）	计价单位	诊疗人次（例）	医疗收入（万元）	患者主要来源	存在的问题
门（急）诊	住院	门（急）诊	住院	本地人次（例）	外地人次（例）
当期数	累计数	当期数	累计数	当期数	累计数	当期数	累计数	当期数	累计数	当期数	累计数
合计
填表人： 联系电话： 日期：
累计数是指医疗机构开展的该项目，自立项以来累计到当年6月30日或12月31日的数。