附件4

新增医疗服务价格项目成本测算表（新项目申报）

4.1 新增医疗服务价格项目成本测算总表
医疗机构名称（公章）：
单位：元
项目编码	项目名称	人员经费	卫生材料费	固定资产

折旧费	无形资产

摊销费	提取医疗风险基金	其他费用	单位医疗成本	应扣减单位财政补助	申报价格参考成本
直接成本	间接成本	直接成本	间接成本	直接成本	间接成本	直接成本	间接成本	直接成本	间接成本	直接成本	间接成本

医疗机构领导签字： 填表人： 日期：

说明：

1.本表医疗服务项目成本应根据中华人民共和国财政部颁布的《医院会计制度》（财会〔2010〕27号）、中华人民共和国财政部和卫生部共同

颁布的《医院财务制度》（财社〔2010〕306号），参考北京市财政局和市卫生计生委共同颁布的《医院成本核算办法》（京财社〔2013〕3号）

和《医院医疗服务项目成本核算办法（2014版）》（京财社〔2014〕1078号）等有关制度形成测算结果。
2.本表测算的医疗服务项目成本为制度规定的医疗成本。
3.扣减的财政补助应为财政基本补助在新增医疗服务项目的补偿部分。

4.2 新增医疗服务价格项目人员经费测算明细表
医疗机构名称（公章）：
单位：元
直接成本金额	间接成本金额
护士	医技	主治及以下医师	副主任医师	主任医师	其他人员	小计
操作人数	操作时间	每小时人力成本	操作人数	操作时间	每小时人力成本	操作人数	操作时间	每小时人力成本	操作人数	操作时间	每小时人力成本	操作人数	操作时间	每小时人力成本	操作人数	操作时间	每小时人力成本

医疗机构领导签字： 填表人： 日期：

说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“人员经费”对应内容保持一致。

4.3 新增医疗服务价格项目卫生材料测算明细表
医疗机构名称（公章）：
单位：元
直接成本金额	间接成本金额
检验试剂	内涵耗材	小计
名称	进价	每人次用量	每人次摊销金额	名称	进价	每人次用量	每人次摊销金额

医疗机构领导签字： 填表人： 日期：
说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“卫生材料费”对应内容保持一致。

4.4 新增医疗服务价格项目固定资产折旧测算明细表
医疗机构名称（公章）：
单位：元
设备直接成本金额	间接成本金额
名称	规格/型号	原值	折旧年限	人均占用时间	每人次摊销金额	小计
医疗机构领导签字： 填表人： 日期：
说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“固定资产折旧”对应内容保持一致。

4.5 新增医疗服务价格项目无形资产摊销测算明细表
医疗机构名称（公章）：
单位：元
直接成本金额	间接成本金额
名称	原值	摊销年限	人均占用时间	每人次摊销金额	小计
医疗机构领导签字： 填表人： 日期：
说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“无形资产摊销”对应内容保持一致。

4.6 新增医疗服务价格项目其他费用测算明细表
医疗机构名称（公章）：
单位：元
直接成本金额	间接成本金额
类型	每项目单位摊销金额	小计
水电气
物业费
设备维修（保）费
其他材料和低值易耗品
其他
医疗机构领导签字： 填表人： 日期：
说明：本表直接成本和间接成本应与总表中“其他费用”对应内容保持一致。