附件3

新增医疗服务项目和价格标准相关支持信息表（新项目申报）

医疗机构名称（公章）： 单位：元

价格相关信息	除外内容	项目相关信息
项目成本	外省市可参考价格	注册证名称	规格/型号	计量单位	进价

（单价）	平均使用数量	产品使用范围	开展科室	中医/非中医类
项目操作过程（国家或省级卫生健康主管部门已发布技术规范的，按技术规范表述；未发布技术规范，已发表临床指南或专家共识的，按其表述；以上均不符合的，由申报项目的医疗机构按照临床实践拟定表述）	人员、时间投入	项目功能产出 （项目的主要作用、预期效果、适用范围等，表述要求同“项目操作过程”一栏）
院领导签字： 填表人： 联系电话：	日期：